四川航空3U8633航班风挡玻璃空中爆裂脱落调查报告

调查概述

2018 年 5月 14 日,四川航空股份有限公司空中客车A319-133/B-6419号机执行3U8633重庆至拉萨航班,机上旅客119人,机组9人。飞机在B213航路MIKOS西侧约2.2NM处,驾驶舱右风挡爆裂脱落,飞机失压,旅客氧气面罩脱落,机组宣布Mayday,应答机设置为7700,飞机备降成都。事件造成一人轻伤、一人轻微伤,飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。

根据中华人民共和国民用航空行业标准《民用航空器事故征候》(MH/T2001一2015)3.11条"未被列为事故的航空器结构受损或发动机解体,包括非包容性涡轮发动机失效",该事件构成一起运输航空严重征候。

根据《国际民用航空公约》附件 13《航空器事故和事故征候调查》的相关规定,中国民用航空局(CAAC)负责该事件的调查工作,并通报了航空器设计制造国法国。法国航空事故调查分析局(BEA)、欧洲航空安全局(EASA)、空中客车公司(AIRBUS)和法国圣戈班集团公司叙利工厂(SGS,风挡制造商)的授权代表和技术顾问参加了调查。

本次事件的最大可能原因是∶B-6419号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损,风挡内部存在空腔,外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低,在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

CAAC根据调查发现,针对航空器设计、风挡设计及制造、电弧探测与防护、风挡检查维护、飞行手册特情处置程序等方面提出了安全建议。

飞行经过:

2018年5月14日,四川航空股份有限公司(以下简称川航)空中客车A319-133/B-6419号机执行重庆至拉萨3U8633航班。机上飞行机组3人(责任机长、第二机长、副驾驶)、乘务组5 人、安全员1人、旅客119人。

06∶27∶18(北京时间,下同),飞机从重庆江北机场起飞,左座机长刘××担任 PF,右座副驾驶徐× ×担任 PM,第二机长梁×坐在观察员位置。进入巡航阶段,第二机长梁×作为第三成员在客舱1F座位。

06∶56∶46,飞机上升到巡航高度 9800m(32100ft)并保持。

07∶06∶47,飞越B213航路 MIKOS,座舱高度6272ft。

07∶07∶05,飞至 B213航路 MIKOS西侧约2.2NM处,座舱高度6272ft,CVR中出现"嘭"的一声闷响,机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹,机组事后描述为"非常碎非常花,全都裂了"。

07∶07∶06,副驾驶说"风挡裂了"。

07∶07∶06,ECAM出现"ANTIICERWINDSHIELD"信息。

07∶07∶07,右风档加热功能失效(在 DAR中触发了右风档的逻辑值变化)。

07∶07∶10,CVR中第二次出现"嘭"的一声。

07∶07∶11,机长说"我操作"。

07∶07∶19,机组向成都区域管制中心(以下简称"区管")报告飞机故障,申请下高度,区管指挥下8400m保持,机组随后申请返航,报告风挡裂了,决定备降成都。

07∶07∶42,座舱压差7.688psi。

07∶07∶45,座舱高度6256ft。CVR中出现一声"嘭"的闷响,随即CVR中出现连续噪音,噪音一直持续到飞机落地。直流汇流条 DC BUS 1/DC BUS2断电,2号发动机发电机负载变为0(07∶30∶38恢复),左风挡、左右侧窗加温故障,自动刹车系统失效,飞行指引2断开,SEC2、SEC3故障,1号、2号、5号扰流板故障。

07∶07∶46,座舱压差7.688psi。自动驾驶(AP)断开。机长人工操纵飞机,开始下降高度。飞机先右转随后左转。

07∶07∶48,自动推力断开。

07∶07∶50,飞行高度标准气压31864ft,座舱高度24320ft,座舱压差 0.922psi。ECAM 第一次出现座舱高度警告(持续到07∶29∶39)。ECAM电气系统页面跳出,ELAC1横滚通道故障(持续到飞行结束)。

07∶08∶09,飞行高度标准气压31664ft,座舱高度 24362f,最大坡度(左)51.7°。

07∶08∶14,飞行高度标准气压31512ft;座舱高度 26368ft,此时座舱高度达到全程最高,之后开始逐渐下降。座舱压差为0.578psi。ELAC2俯仰和横滚通道均失效,俯仰操纵进入备用法则。

07∶08∶17至07∶17∶08,区管通过多种手段持续呼叫机组,但未收到回应。

07∶08∶46,飞行高度标准气压 30876ft。

07∶08∶46至07∶09∶15,07∶09∶18至07∶09∶41期间,DAR记录左右侧杆同时存在输入(期间间断触发双操纵警告)。07∶09∶26,最大下降率10279ft/min;07∶09∶47,最大表速349节。

07∶09∶57,飞机高度24072ft,下降率首次小于100ft/min,直至07∶16∶39,飞机高度一直保持在23600ft以上。

07∶10∶39,空管雷达显示飞机应答机编码设置为7700。

07∶10∶57,CVR中首次出现机组(副驾驶)佩戴氧气面罩后的呼吸声。

第二机长进入驾驶舱后使用其EFB查询了航图等信息。

07∶14∶25,MCDU飞行计划更改为直飞崇州(CZH)。

07∶16∶40,飞行高度开始低于23600ft,继续下降。

07∶17∶09开始,区管连续呼叫机组,但未收到回应,区管向机组盲发“如果听到的话联系进近124.85”。

07∶19∶25 和 07∶19∶32,机组两次在区管频率中宣布MAYDAY。区管均予以回应,但CVR和ATC录音中未辨识到机组对管制指令的认收。

07∶19∶56,飞机位于CZH西侧8.9NM,高度开始低于标准气压高度6000m。

07∶20∶17,机组报告座舱失压。

07∶20∶26,机组再次报告:“客舱失压,现在飞向崇州后下4200m”。

07∶20∶44,区管指挥下降至3600m保持,机组未回应。

07∶22∶36,飞机位于CZH西侧2.7NM,高度开始低于4800m。

07∶24∶20,机组在成都终端管制室(以下简称"进近"频率)报告 Mayday,现在在崇州盘旋下高度。

07∶24∶32,进近回答:"收到了,当前位置继续右盘旋下高度,下到修正海压 2700m,修正海压 1004"。

07∶27∶39,座舱高度开始低于10000ft。

07∶28∶33,襟翼手柄设置到1。

07∶28∶48,起落架手柄设置在放下位。

07∶29∶20,襟翼手柄设置到2。

07∶29∶39,座舱高度8928ft,座舱高度警告消失。

07∶30∶14,进近呼叫"3U8633,现在使用跑道……可以使用02.."。

07∶30∶17,机组盲发"现在左转02R落地"。

07∶34∶42,APU主电门接通(由于断电导致APU不可用)。

07∶35∶46,襟翼手柄设置到3位。

07∶37∶32,进近指令"可以落地02R跑道,风向 250,2m/s,RVR大于2000m"。

07∶37∶45,机组报告"塔台,8633 02R 落地,占用跑道"(ATC 录音中未听到)。

07∶41∶05,3U8633使用襟翼3在成都双流机场02R跑道落地。

07∶43∶07,飞机最后停止在 E8与02R跑道连接处。

07∶44∶06,3U8633 与塔台建立联系,机组报告无法自主滑行,有机组、乘务员受伤。

报告全文阅读:中国民用航空局——四川航空3U8633航班风挡玻璃空中爆裂脱落调查报告全文

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