2005年2月14日15时01分，辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司（以下简称阜矿集团公司）孙家湾煤矿海州立井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡，30人受伤，直接经济损失4968.9万元。
事故发生后，党中央、国务院极为重视，胡锦涛总书记、温家宝总理、黄菊副总理和华建敏国务委员作出重要批示。国务委员华建敏、国务院副秘书长尤权及有关部委主要领导组成国务院工作组抵达事故现场，指导抢险救灾工作和组织事故调查工作，并看望了事故中的受伤人员、慰问了参加抢险的救护队员。2月22日，国务院又派出以监察部部长李至伦为组长的事故责任处理小组赶赴现场，指导事故调查处理工作。
2月15日，依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，成立了以原国家煤矿安全监察局局长王显政为组长，辽宁省人民政府省长张文岳、监察部副部长陈昌智、全国总工会书记处书记张鸣起、原国家煤矿安全监察局副局长赵铁锤、辽宁省人民政府副省长刘国强为副组长的国务院辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾煤矿海州立井“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故调查领导小组。2月17日成立了由国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会和辽宁省人民政府及有关部门负责人参加的国务院辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾煤矿海州立井“214”特别重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请7名专家组成专家组协助事故调查。最高人民检察院也派员参与了事故调查工作。
一、事故单位概况
阜矿集团公司于2002年6月13日组建，注册地为阜新市，属省管国有企业，现有职工44424人，独立核算单位48个，其中生产矿井8对，核定年生产能力为895万吨，2004年煤炭产量为961万吨。该公司的前身阜新矿务局始建于1949年1月1日。
孙家湾煤矿海州立井位于辽宁省阜新市南10公里，隶属于阜矿集团公司，原为五龙矿东风井，于2000年5月由辽宁省煤炭工业局批准成立海州立井，2001年11月原国家经贸委批准海州煤矿技改立项，该项目于2002年转为国家发展改革委改扩建项目，设计能力为150万吨/年。2003年11月辽宁省煤炭工业局核定海州立井年生产能力为90万吨。2003年4月28日该井与孙家湾矿斜井合并，合并后矿井名称为阜矿集团公司孙家湾煤矿海州立井，年设计能力为150万吨；合并后直至事故发生时，孙家湾煤矿总工程师、安全监察处处长等职位并未精减，实行“一岗双职”。由于孙家湾煤矿煤炭资源枯竭，2004年没有核定生产能力。2003年5月16日辽宁省煤炭工业局对海州立井核发了煤炭生产许可证，设计能力为150万吨/年；2004年12月29日国土资源部对海州立井核发了采矿许可证，生产规模为150万吨/年，但截至事故发生时，孙家湾煤矿海州立井改扩建工程尚未竣工。2004年孙家湾煤矿生产原煤148.8万吨，其中海州立井生产95.1万吨，2005年海州立井安排原煤年生产计划145万吨，1月份生产原煤15.5万吨。
海州立井井田走向1.8公里，倾斜宽1.14公里，面积2.05平方公里，现工业储量6656万吨，可采储量3222万吨。可采煤层4组。井田内主体构造为背向斜构造，局部与褶曲相伴生。海州立井采用立井单水平下山开拓方式，水平大巷为-357米水平，采煤方法为走向长壁式，回采工艺为综合机械化放顶煤和炮采放顶煤开采。现有2个生产采区，即331采区和242采区，全井共有2个采煤工作面和3个掘进工作面。
海州立井通风方式为中央并列抽出式，总入风量为4705立方米/分钟，总回风量为4957立方米/分钟，孙家湾斜井担负海州立井部分风量。海州立井绝对瓦斯涌出量为23.01立方米/分钟，相对瓦斯涌出量为137立方米/吨，属高瓦斯矿井。井下有移动抽放泵3台，瓦斯传感器26台，多功能断电仪15台，对井下采掘工作面及硐室进行监测监控，矿井瓦斯监控系统型号为KJ75。
事故发生地点为3316准备工作面的架子道。该架子道是3316掘进工作面的回风道，平巷15米，斜巷50米，于2004年9月23日开始施工，2004年11月4日与3316风道贯通。事故地点为平巷段，设计断面为10.2平方米，采用锚杆、锚网锚索联合支护。事故当班为铁法包工队在此作业，有1台40T型刮板输送机、1台JH－8型回柱绞车、3台正在运行的开关和1台照明信号综合保护装置。
事故当班下井人员分布及伤亡情况：242采区入井人员66人，受伤2人；3315工作面入井156人，死亡104人，受伤14人； 3316工作面入井73人，死亡73人；331采区东部区域入井119人，死亡35人，受伤10人；斜井区域入井59人，无人员伤亡；其他区域入井101人，死亡2人，受伤4人。
二、事故发生及抢救经过
2005年2月14日15时03分，孙家湾煤矿调度室接到海州立井调度室汇报：“井下可能出事了！”矿调度立即向矿总工程师曹荣春等领导报告，并按照程序逐级进行了上报。当时判断可能在井下331采区发生了瓦斯爆炸事故。
15时25分，矿调度室向局调度室汇报，请求救护队救援，同时向井下另一个采区即242采区发出紧急撤离人员的通知，并组织各区队做好抢险救灾准备，派人到井下调度室设置警戒，防止撤离人员误入灾区。接到事故报告，阜矿集团公司立即启动了重特大事故应急救援预案。15时50分，阜矿集团公司救护大队接到事故通知后，立即调动5个救护小队赶赴事故矿井，随即又组织3个备班小队相继到达事故矿井。辽宁煤矿安全监察局矿山救援指挥中心共调动省内10个救护小队，先后在灾区救出伤员16名，发现遇难者197人，设置临时风墙4处。截止21日23时55分，事故抢险救护人员在3316回风道冒顶处发现最后一名遇难矿工，抢险救灾工作基本结束，共发现214名遇难矿工。
接到事故报告后，辽宁省委书记李克强当即对抢救工作提出明确要求，辽宁省人民政府省长张文岳、副省长刘国强连夜赶赴现场，组织指导事故抢险救灾和善后工作。经省、市两级党委、政府及阜矿集团公司的努力，整个善后处理工作平稳、有序。
三、事故性质及原因
（一）事故性质
经过对事故原因的调查分析，认定这是一起责任事故。
（二）直接原因
冲击地压造成3316风道外段大量瓦斯异常涌出，3316风道里段掘进工作面局部停风造成瓦斯积聚，瓦斯浓度达到爆炸界限；工人违章带电检修架子道距专用回风上山8米处临时配电点的照明信号综合保护装置，产生电火花引起瓦斯爆炸。
（三）间接原因
1．孙家湾煤矿海州立井改扩建工程及矿井生产技术管理混乱。超能力组织生产，造成采掘接替严重失调，331采区在无采区设计的情况下进行作业，采区没有专用回风巷，采区下山未贯穿整个采区，边生产边延伸；该矿擅自修改设计，增加在3315皮带道与3316风道之间的联络巷开口掘进3316风道，使3315综放工作面与3316风道掘进面没有形成独立的通风系统，违反《煤矿安全规程》的规定,这是造成灾害扩大的主要原因。
2．孙家湾煤矿海州立井“一通三防”、机电管理混乱。外包工队井下特殊工种长期违规无证上岗，违章带电检修电气设备。瓦斯监控系统维护、检修制度不落实，井下瓦斯传感器存在故障，地面瓦斯监控系统声音报警功能出现故障长达4个月，没有进行维修，致使事故当天不能发出声音报警。该起事故中产生火源的照明综合保护装置入井前未进行检验，致使假冒MA标志的机电设备下井运行。
3．孙家湾煤矿海州立井劳动组织管理混乱，缺乏统一、有效的安全管理制度。在2003年7月1日至2004年3月31日期间，该矿在没有审查外包工队有关手续的情况下，两次与外包工队签订了劳务合同。2004年4月1日后，该矿在与外包工队没有续签合同的情况下，非法使用外包工队，且以包代管；事故当班入井人数574人，井下多工种交叉作业现象严重。
4．孙家湾煤矿海州立井安全管理混乱。该矿配备有自救器和便携甲烷监测仪，但基本无人佩带；担任矿生产值班任务的安监科科长擅自离开工作岗位，直至发生事故才回到工作岗位；瓦斯监控值班室值班人员及有关负责人，在瓦斯监控系统报警后长达11分钟时间内，没有按规定实施停电撤人措施；防治冲击地压部门没有严格执行防治措施中的取屑次数规定，未能做好预测预报工作；孙家湾煤矿安监部门对海州立井管理中存在的重大安全隐患监督检查不力。
5．阜矿集团公司及孙家湾煤矿重生产、轻安全，片面追求经济效益，忽视安全生产管理。集团公司在孙家湾煤矿改扩建工程尚未竣工的情况下，2005年为该矿下达超能力生产计划，在该矿没有采区设计的情况下，对该采区的采煤工作面设计进行了审批，并对有关部门下达的限期整改等指令不及时进行组织落实。集团公司购买的照明信号综合保护装置因进货管理不严，未能发现是假冒伪劣产品。
6．辽宁省煤炭工业局未认真落实安全第一、预防为主的安全生产方针，未能正确履行工作职责。对阜矿集团公司的安全生产管理不力，对孙家湾煤矿海州立井改扩建工程疏于管理；对孙家湾煤矿海州立井2005年超能力组织生产监管不力；没有认真落实2003年5月辽宁省政府领导针对辽宁煤矿安全监察局提交的《关于阜新矿业集团公司安全情况的报告》作出的批示；对阜矿集团公司存在重大安全隐患，未有效组织检查整改。
7．辽宁煤矿安全监察局辽西分局（原阜新办事处）在监察执法工作中，对孙家湾煤矿的安全监察不到位；对海州立井331采区无设计、没有采区专用回风巷、采区未形成完整的通风系统和该矿擅自修改设计增加3315皮带道与3316风道之间的联络巷、使之未形成独立的通风系统等事故隐患，督促整改不到位。
四、责任认定及处理建议
（一）已移交司法机关处理人员
1. 满树欣，中共党员，孙家湾煤矿工资科科长，负责与铁法、温州外包工队签订合同、核定外包工队人员工资。在与外包工队签订劳务合同过程中，未认真审核外包工队手续便与其签订了劳务合同；2003年1月至2005年2月，收受两个外包工队的贿赂款共计8.64万元人民币。现已移交检察机关处理。建议给予开除公职、开除党籍处分。
2. 朱占林，孙家湾煤矿铁法外包工队队长。在没有施工资质和相关手续的情况下，为了承揽孙家湾煤矿井下作业工程，伪造公章两枚、委托代理书一份，与该矿签订了劳务合同；对本队下井作业人员长期违规作业、无证上岗等问题管理不力。因涉嫌伪造公司、单位印章罪，公安机关已作出取保候审处理。
（二）建议移交司法机关处理人员
1. 宋加木，孙家湾煤矿矿长、党委委员，全矿安全生产第一责任人。未认真贯彻落实安全第一、预防为主的方针；重生产、轻安全，安全生产管理混乱；在331采区无设计的情况下，违规组织生产，擅自决定开掘联络巷；在未认真审核外包工队手续的情况下与外包工队签订了劳务合同，长期使用外包工队进行井下施工作业，劳动组织管理混乱。2004年4月1日后，在与外包工队没有续签合同的情况下，非法使用外包工队；对“一通三防”、机电管理中存在的安全隐患未能有效组织整改，工作严重失职，对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。
2. 陆彦，中共党员，孙家湾煤矿安监处安检科科长，负责安检科全面工作。对该矿井存在的诸多安全隐患问题监督检查不力，工作严重失职；对下井人员长期不携带自救器和便携仪的问题不制止、不处罚；发现井下无证电工违章进行作业的情况后，没有进行制止；2005年2月14日，作为当日生产值班领导，擅离职守，带领本科室当班人员外出喝酒，直至事故发生后，才回到工作岗位，对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。
对上述人员待司法机关作出处理后，建议由当地纪检监察机关及企业及时给予相应的党纪和行政处分。
（三）建议给予党纪、行政处分人员
1. 王玉龙，中共党员，孙家湾煤矿通风区副区长，负责瓦斯监测工作。对孙家湾煤矿瓦斯监控系统维护工作监管不力；对地面瓦斯监控系统检修、维护不及时，在其声音报警功能出现故障长达4个月的时间内没有督促解决，工作失职，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
2. 柴祥，孙家湾煤矿通风区区长、党支部委员，负责通风区全面工作。事故发生前在瓦斯监控中心，在瓦斯超限的情况下，指挥、处置不当，没有按规程要求及时向矿调度室报告，并采取必要的措施，贻误了处置时机，工作严重失职，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
3. 杜海新，中共党员，孙家湾煤矿安监处安检科科长，负责海州立井的安全生产监督检查工作。没有认真履行监管职责，工作失职。对海州立井的安全监督检查不力；对下井人员长期不携带自救器和便携仪的问题没有制止和处罚；对井下作业人员违规从事电工作业的问题监管不力，曾在井下发现铁法队作业人员宋金文等经常携带电工工具，但从未对其持证情况进行核实，也未向分管领导汇报，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
4. 孙昌洲，中共党员，孙家湾煤矿机电科科长，负责对全矿机电设备、设施安全检查等工作，分管矿机电区、机电队。对铁法外包工队井下机电管理混乱监管不力；未对铁法外包工队工人经常违规从事井下电工作业的问题进行管理，工作失职，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
5. 魏九江，孙家湾煤矿防治冲击地压办公室主任，负责该矿冲击地压防治工作。对冲击地压的危险性认识不足，没有严格落实《331采区综合防治措施》中取屑次数的规定，未能认真做好预测预报工作，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政降级处分。
6. 张建华，中共党员，孙家湾煤矿安全监察处处长，负责全矿地面安全监督检查和安全培训工作。对该矿安全培训工作管理不力；对外包工队井下从业人员、特种作业人员的岗前培训和持证情况不掌握，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
7. 安德明，孙家湾煤矿安全监察处处长、矿党委委员，负责全矿井下安全监督检查工作。没有认真履行监管职责，对井下安全监管不力，工作失职；对该矿擅自修改设计，增加3315皮带道与3316风道之间联络巷的问题，没有提出整改意见；未能发现井下作业人员无证从事电工作业和331采区劳动组织不合理的问题；对下井人员长期不携带自救器和便携仪的问题没有制止和处罚，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
8. 王玉学，中共党员，孙家湾煤矿副矿长，负责生产准备工作。对铁法外包工队的井下掘进施工管理不力；对该队工人从事特殊工种作业情况没有进行过检查，未能发现该队工人长期违规、无证从事井下电工作业的问题，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
9. 张杰，中共党员，孙家湾煤矿副矿长，负责“一通三防”工作。没有认真履行职责，对孙家湾煤矿“一通三防”工作管理不力，工作失职；对瓦斯监控系统的使用、维护监管不力；未能有效解决通风和瓦斯治理方面存在的安全隐患；对下井人员长期不携带自救器和特殊工种人员不携带便携仪的问题失察；对该矿斜井长期将自救器发放到个人自行管理的问题没有采取有效措施进行纠正，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
10. 王海清，孙家湾煤矿副矿长、党委委员，负责全矿的生产指挥、调度和管理工作。对该矿井下劳动组织不合理，多工种交叉作业的问题管理不力，工作失职；对调度管理工作监管不到位；对井下矿工长期不携带自救器、特殊工种人员不携带便携仪的问题没有采取措施予以纠正，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
11. 申云合，中共党员，孙家湾煤矿副矿长，分管全矿机电安全管理工作。工作失职，对外包工队在机电管理方面以包代管；对该矿机电部门未能认真履行职责的问题督促检查不力；对外包工队特殊工种无证上岗、长期进行井下作业的问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
12. 侯云翮，中共党员，孙家湾煤矿总工程师，负责全矿“一通三防”、防冲击地压、防排水等方面的技术工作。工作失职，在负责采掘施工设计中，对该矿331采区进、回风巷的设计未贯穿整个采区，延伸不到位；在组织修改孙家湾煤矿海州立井改扩建施工中，没有按设计要求组织331采区专用回风道的施工项目；对冲击地压危险性重视不够，防治冲击地压工作存在漏洞，在接到该矿3316外风道2005年2月4日至7日钻屑值超限报告后，没有安排再次打钻取屑，进一步对冲击地压的危险进行检测，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
13. 曹荣春，中共党员，孙家湾矿总工程师，负责生产计划、采掘设计等工作。工作失职，在3315采煤工作面和3316准备工作面风道之间联络巷的开掘过程中，参与研究并组织安排生产技术科进行修改设计，未按规定报批便组织施工；对331采区没有专用回风巷和进、回风巷未贯穿整个采区、延伸不到位问题，没有提出整改意见；明知集团公司下达的2005年生产计划(145万吨)会造成采掘关系严重失调，未提出调整意见，仍然超能力组织生产，致使采掘关系严重失调、多工种交叉作业，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
14. 王龙国，孙家湾煤矿党委书记。没有认真履行职责，对本单位贯彻执行安全第一的方针监督检查不力；对所属部门和人员履行职责情况监督不力；对干部职工安全思想教育工作不到位，存在薄弱环节，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务处分。
15. 沈洪涛，阜矿集团公司物资分公司采购部业务员，负责综合保护装置的采购。在为孙家湾煤矿购买照明信号综合保护装置过程中，未按规定进行验收，没有发现综合保护装置是假冒伪劣产品，便直接发往孙家湾煤矿使用（该综合保护装置是导致本次事故发生的火源点），对事故的发生负有主要责任。建议给予留用察看一年处分。
16. 朱涛，阜矿集团公司通风处处长。对孙家湾煤矿在“一通三防”工作方面存在安全隐患的问题监督检查不力；在2004年12月份到该矿检查时，发现3315和3316两个工作面之间的联络巷影响形成独立通风系统的问题，没有提出整改意见；明知在组织修改孙家湾煤矿海州立井改扩建施工中，没有按设计要求组织331采区专用回风道的施工项目，未采取任何措施；对该矿瓦斯监控系统管理使用中存在的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级处分。
17. 许平，阜矿集团公司生产技术部副主任兼生产技术处处长、党支部书记，负责生产计划、采掘进度的制定和审查等工作。明知孙家湾煤矿海州立井2003年核定生产能力为90万吨/年，在改扩建工程尚未竣工和矿井开拓准备进尺欠账严重的情况下，2005年为该矿拟定年度生产计划145万吨，由于超能力组织生产，造成采掘关系严重失调，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。
18. 白尔坤，阜矿集团公司安全监察局副局长兼监察处处长、党支部书记，负责集团公司下属矿井安全监督检查工作。工作失职，对孙家湾煤矿的安全监察不力；没有组织开展过对井下作业人员携带自救器、甲烷便携仪情况的检查；对该矿机电、通风管理混乱和通过3315皮带道与3316风道之间的联络巷开口掘进3316风道、331采区多工种交叉作业等问题监督检查不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
19. 孙凯，中共党员，阜矿集团公司安全监察局局长，负责集团公司安全监察全面工作。对孙家湾煤矿的安全监察不力，履行职责不认真；对该矿机电、通风管理混乱和通过3315皮带道与3316风道之间的联络巷开口掘进3316风道、331采区多工种交叉作业等问题监督管理不到位；对孙家湾煤矿安监部门业务指导不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
20. 朱光宗，中共党员，阜矿集团公司副总工程师，负责通风技术管理工作。对孙家湾煤矿在通风和瓦斯治理方面存在的安全隐患和集团公司通风处在技术管理方面存在的问题监督管理不力；对该矿采区没有形成完整通风系统、3315和3316两个工作面没有形成独立通风系统问题以及瓦斯监控系统管理使用中存在的问题监督检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
21. 关群，中共党员，阜矿集团公司副总工程师，负责准备、设计和防冲击地压等工作。生产技术管理工作不力；在明知孙家湾煤矿海州立井331采区无设计的情况下，对该矿的采煤工作面设计进行了审批，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
22. 宋景春，中共党员，阜矿集团公司总工程师（2004年6月任职），负责技术、准备和改扩建等工作。在组织修改孙家湾煤矿海州立井改扩建施工方案中，没有按设计要求组织331采区专用回风道的施工项目；明知孙家湾煤矿海州立井改扩建工程尚未竣工、矿井开拓准备进尺欠账严重、采掘关系严重失调，但对集团公司为该矿下达的超能力生产计划未提出调整意见，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
23. 张德辉，阜矿集团公司副总经理、党委委员，负责生产和机电管理等工作。在孙家湾煤矿海州立井改扩建工程尚未竣工和矿井开拓准备进尺欠账严重的情况下，重采轻掘，超能力组织生产，造成采掘关系严重失调，致使331采区采掘巷道布置不合理和劳动组织混乱；对机电管理部门在对孙家湾煤矿井下机电管理上没有认真履行职责的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
24. 梁金发，阜矿集团公司董事长、总经理、党委副书记，中共阜新市委常委，全国人民代表大会代表。作为集团公司安全生产第一责任人，未认真贯彻落实安全第一、预防为主的方针，重生产，轻安全，安全管理不力；在该矿采掘关系严重失调的情况下，超能力下达生产任务；对孙家湾煤矿存在的严重安全隐患问题监督管理不力；对有关职能部门没有认真履行职责的问题失察，工作严重失职，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分，并建议按程序免去其董事长职务。
25. 王平，阜矿集团公司党委书记、副董事长，集团公司安全思想教育第一责任人。没有认真贯彻落实安全第一、预防为主的方针，安全思想教育工作不力，对外包工队的安全思想教育存在死角；特别是对孙家湾煤矿干部不认真履行职责和管理混乱的问题监督管理不力；对该矿合并后长期一岗双人、职责不清的问题没有及时督促解决，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。
26. 李景田，辽宁省煤炭工业局副局长、党组成员、党总支书记，负责全省煤炭生产、煤矿技术、安全信息管理等工作，分管安全技术处。对阜矿集团公司的安全生产管理工作不到位；对孙家湾煤矿海州立井2005年超能力组织生产的问题不了解，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。
27. 李凤威，辽宁省煤炭工业局局长、党组书记，煤炭行业管理部门第一责任人。未认真落实安全第一、预防为主的方针；对省管企业阜矿集团公司安全生产管理不力；没有认真落实2003年5月辽宁省政府领导在《关于阜新矿业集团公司安全情况的报告》中“请凤威同志组织对阜新局存在安全问题整改情况进行检查”的要求；对阜矿集团公司重生产、轻安全的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。
28. 潘光弟，辽宁煤矿安全监察局辽南分局局长、党总支委员，2005年2月前任原辽宁煤矿安全监察局阜新办事处主任。在任阜新办事处主任期间，对孙家湾煤矿的安全监察不到位；对海州立井331采区无设计、没有专用回风巷、没有形成完整通风系统及采区进、回风巷未贯穿整个采区等问题督促整改不到位；虽然对海州立井通过3315皮带道与3316风道之间的联络巷开口掘进3316风道的问题和该矿要落实防冲措施的情况向矿、集团公司有关领导提出过要求，但没有继续跟踪整改，监察不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。
29. 刘国强，辽宁省人民政府副省长、党组成员，分管工业、国有资产管理、安全生产、质量技术监督等工作。鉴于阜矿集团公司孙家湾煤矿海州立井“2·14”特别重大瓦斯爆炸事故给国家财产和人民群众的生命安全造成重大损失，在社会上造成很大影响，作为分管工业、安全生产等工作的副省长，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政记大过处分。
建议责成辽宁省人民政府向国务院做出书面检查。
五、防范措施和建议
（一）孙家湾煤矿海州立井必须严格按照矿井核定的生产能力组织生产，严格按照《煤矿安全规程》和国家有关规定，加强生产技术和改扩建工程管理，规范采区设计，严格按照作业规程施工，简化巷道布置，避免采掘不合理。
（二）加强“一通三防”和机电管理工作，确保瓦斯监控系统完好运行，做到瓦斯监控系统准确、可靠并在瓦斯超限时能及时有效断电，加强对特殊工种的培训，做到持证上岗；建立健全机电设备的进货、入井检查和检修制度，并按照有关制度执行。
（三）加强劳动组织管理，制定并严格执行好对外包工队的承包、管理制度,严格落实煤矿井下作业的有关规定，控制入井人员数量，杜绝多工种交叉作业。
（四）建立健全各种安全管理制度，并采取有效措施保证制度严格落实，杜绝井下不携带自救器和便携甲烷检测仪等违章现象，加强对各工种人员的安全技术培训，增强职工的安全意识、遵纪守法意识和处理险情的能力，确保煤矿职工生命安全和正常的生产秩序。
（五）认真贯彻落实党的“安全第一、预防为主”的安全生产方针，加大安全投入，严格按照有关规定和程序对煤矿的改扩建矿井进行审查和施工。冲击地压灾害严重区域，要积极同有关科研院校或专家进行合作研究，严格预测预报制度；采取有效措施充实专业技术人员。
（六）辽宁省人民政府及有关部门要认真贯彻落实2005年全国安全生产工作会议精神和《国务院办公厅关于完善煤矿安全监察体制的意见》（国办发〔2004〕79号），建立健全煤矿安全生产监管体制，加大煤矿安全专项整治工作，加强煤矿安全监督管理。
（七）国家有关部门应牵头组织有关科研单位，对防止带电作业的本质性措施进行研究，并研制相关产品，杜绝类似事故再次发生。
（八）阜矿集团公司安全欠帐较多、灾害严重，并被列为全国45户重点监控对象，建议国家有关部门在技改专项资金中给予重点支持，同时辽宁省人民政府也要加大对煤矿的安全和科技投入，积极扶持和引导煤矿加快技术改造，打造本质安全型煤矿，实现煤矿的安全生产。
国务院辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾煤矿海州立井“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故调查组
二○○五年四月二十日
