2021年3月19日20时左右，湖北鄂钢长航港务有限公司在码头船舶水上进行装卸作业时，发生一起起重伤害事故，导致1名作业人员受伤送医抢救无效死亡，直接经济损失约102.7万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,2021年3月26日市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市总工会、市公安局、市港航海事局有关人员组成的湖北祥光建筑劳务有限公司“3•19”船舶水上作业起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组）对事故展开调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故开展全面调查,通过勘验事故现场，对事故相关人员进行调查询问，查阅发现相关单位的资料、记录，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故发生原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故相关企业基本情况
1、港口单位：湖北鄂钢长航有限公司，法定代表人：尹卫兵，统一社会信用代码：914207005570325879，公司地址：鄂州市华容区临江乡，注册资本：柒仟万圆整，成立日期：2010年6月29日，公司类型：其他有限责任公司，经营范围：普通货运；码头设施经营；货物装卸、中转、储存服务；货运代办；销售：金属材料、建筑材料、矿产品、煤炭。
2、劳务单位：湖北祥光建筑劳务有限公司，法定代表人：熊国炉，统一社会信用代码：91420700MA4978JU9U，公司地址：鄂州市临江乡粑铺村17组，注册资本：贰佰万圆整，成立日期：2018年12月18日，公司类型：有限责任公司，经营范围：劳务派遣；建筑劳务分包；房屋建筑工程；市政工程；城市及道路照明工程；地基基础工程；消防设施工程；环保工程；园林绿化；河湖整治工程；防水防腐保温工程；土石方工程；室内外装修装饰设计与施工；房屋拆除；物业管理；家政服务；保洁服务；货物装卸、搬运服务。
3、合同关系：湖北祥光建筑劳务公司和湖北鄂钢长航港务有限公司为协力承揽关系。于2021年1月1日签订补充协议，合同期限：2021年1月1日至3月31日，项目编号：港202007-03-补1。
(二)设施设备基本情况
1、载运船舶情况：载运钢坯船舶为“皖顺航1658”，主要技术数据如下：船长69.8m，船宽13.7m，型深5.8m，满载排水量3920t，货舱宽10.7m。该船证书有效期至2021年5月18日。
2、起重设备情况： 起吊钢坯设备为湖北鄂钢长航港务有限公司码头3#起重机。该起重机为轨道门座式起重机，额定起重量为40t，2020年10月28日经湖北特种设备检验检测研究院检验合格，下次检验日期为2022年9月。
（三）现场人员基本情况
1、事故发生时，现场作业人员如下：
吴亮，1981年4月生，事发时为湖北鄂钢长航港务有限公司起重机司机，持特种作业操作证，证书号420704198104100312；
陈连青（死者），1958年2月生，事发时湖北祥光建筑劳务有限公司为司索工；
刘定才，1968年4月生，事发时为湖北祥光建筑劳务有限公司指吊工（特种作业人员）。
2、事故发生时，现场管理人员如下：
柯学军，1970年10月生，事发时为湖北鄂钢长航港务有限公司班组长，持特种作业操作证，证书号420700197010290610；
王权威，1971年10月生，事发时为湖北祥光建筑劳务有限公司班组长。
（四）事故现场勘验情况
1、事故地点：事故地点位于鄂钢长航港务有限公司码头码头的江面“皖顺航1658#”货船上。（图一）
2、货物情况：事故发生时起吊的货物为“印度坯板”，尺寸规格为220*1470*8300mm，平均重量21.4285t，大部分钢坯成“井”字形交叉码放，船舱中间大梁下有两垛钢坯呈“一”字型层层叠加码放。
3、死者站位情况：现场尚有未卸载钢坯约900t，现场钢船舯至货舱后围壁钢坯“井”字型码放，船舯两列钢坯“一”字型码放，每块钢坯重约21t。陈连青处在两钢坯之间，钢坯间最窄处为650mm，最宽处为850mm ，行动受到限制。（图二）
4、作业现场落差情况：现场吊具与吊物有31.15m，作业起重机起重臂距码头平台约20米，码头平台距“皖顺航1658”轮甲板约9米，“皖顺航1658”内底板距甲板3.65米，吊钩悬停高度距“皖顺航1658”轮内底板1.5米。现场作业落差较大，易受到风力影响。（图三）
5、气象风力情况：由于现场门座式机起吊设备无风力大小记录（只有实时监测），经邀请鄂州市气象局对事故现场天气进行分析，采用距离作业点最近胡林中学站实况观测值作为实况参考，分析得出了《“3.19”安全事故天气背景分析》报告，分析结果认为：3月19日20:12-20:30分事故点附近极大风速10.8m/s（即6级风）。极大风速并未达到本单位操作规程规定的应当停止作业条件。
6、作业前条件允许情况：《门座式机起重安全操作规程》规定，当风力大于7级（风速＞13.8m/s）时应停止作业，并采取可靠的防风措施。中班作业时，门机操作人员作业前观测风速为约7.5m/s（当事人笔录），符合操作规程，属门机允许作业起吊情况。
（五）安全管理情况
经调查组调查发现，湖北祥光建筑劳务有限公司现场管理存在问题：1、安全教育培训不到位。对作业人员开展安全教育培训不到位，安全培训记录不全，安全教育培训存在缺位，违反《中华人民共和国安全生产法》第25条；2、现场监护未落实。现场起吊作业未配备专职安全员进行监护，违反《中华人民共和国安全生产法》第40条。3、现场管理不到位。现场司索工（死者）63岁，现场指吊工（配合作业）53岁，该岗位属劳动强度大，危险系数高岗位，作业人员与岗位匹配性较差，用工单位存在把关不严等问题，违反了违反《协力承揽协议书》第二条2款；4、作业人员未取得相应资格。现场指吊工未取的相应特种作业资格证，用工单位存在把关不严等问题，违反《中华人民共和国安全生产法》第27条。4、危险辨识不足。现场卸货是从西往东卸，在卸货过程中，船身重量慢慢变轻，重心随之发生偏移，未采取有效措施，导致了船身平衡性变差，容易受到大风、大浪影响，日常针对不同船型装卸货物危险辨识不足。5、应急预案演练不足。日常缺乏必要应急演练不足，作业人员对突发应急事件缺乏经验，未能采取有效手段规避风险；6、气象信息收集不足。气象信息收集不主动、不及时、不准确，作业人员不能及时掌握恶劣天气信息并采取有效措施保障作安全。
二、事故发生经过及应急救援报告情况
（一）事故发生经过
2021年3月19日，公司调度室通知“皖顺航1658#”轮，船舶靠港卸货。白班8:00-18:00，将船舱西头钢坯（“井”字型码放）依次卸完约2000吨。至当日19:00夜班接班。2021年3月19日中班，湖北鄂钢长航港务有限公司柯学军组织鄂钢长航港务3人和湖北祥光建筑劳务有限公司协力6名人员开了班前会，并由调度安排工作任务，准备卸余下的约900吨板坯。于7点30左右当班4人（作业时分2组）进入工作岗位，准备吊运坯板作业，吴亮（吊机工）负责操作吊机、陈连青（司索工）和刘定才（指吊工）负责船仓挂钩，陈竹青（司索工）负责货车摘钩，按白班卸坯顺序，由船舱西头往东头依次卸货。
20时10分左右，陈连青和刘定才在吊一块钢坯时，钢坯（约21t）垫木被压瘪，4个吊钩只能挂进去两个（由于船舱中间梁下有两垛钢坯板堆码呈“一”字型重叠码放），刘定才指挥吊机工吴亮用吊机将钢坯一头用钩子提高100mm左右（准备将钢坯吊起一端底部再塞进垫木，放下后重新进行挂钩），这时现场风力突然变大，货船随江浪颠簸，钢索也随风力摆动，吴亮发现钢坯有偏移，赶紧鸣铃示警提醒，但由于钢索和船舶晃动过大，且突然钢坯向陈连青站立处发生摆动偏移，陈连青站在钢坯垛距之间躲闪不及被摆动偏移的钢坯挤压受伤。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，吴亮赶紧操作吊机将钢坯移开并放下，陈连青离开挤压处，行走约4.5米至船舱壁坐下，吴亮见状赶紧向当班调度胡云松进行了汇报，刘定才看到陈连青面色灰白，赶紧呼叫在平台上作业的陈竹青，陈竹青急忙拨打班长王权威电话进行了报告，王权威和胡云松分别紧急拨打了120，现场人员陈连青平放在躺椅上并固定好，通过吊机将其吊上平台，大约20分钟后“120”赶到了现场，于21点30分送往市中心医院抢救，于当天22点16分宣布死亡。
（三）事故报告情况
事故发生后，湖北鄂钢长航港务有限公司、华容区应急管理局分别按照事故报告相关规定向市应急管理局上报了事故信息。同时，市应急管理局接报后按照相关规定分别向鄂州市委值班室、市政府值班室报告了事故信息，按照事故统计规定在24小时内将事故信息登录上报事故直报统计系统。
三、事故伤亡人员、经济损失及事故应急处置和善后处理情况
（一）死亡人员情况
陈连青，男，63岁，华容区临江乡人，身份证号：4207001
95802176198。2020年12月31日与湖北祥光建筑劳务有限公司签订劳动合同，受该公司派遣在湖北鄂钢长航有限公司从事码头司索工。
（二）经济损失情况
直接经济损失约102.7万元。其中医疗费0.17万元，死亡赔偿金102.5万元，慰问金0.05万。
（三）事故应急处置及善后处理情况
接到事故报告后，市应急管理局迅速派人赶赴事故现场了解事故相关情况，责成湖北鄂钢长航有限公司和湖北祥光建筑劳务有限公司成立事故处理善后工作组，对死者家属进行安抚，做好事故善后处置工作。事故发生后，经湖北祥光建筑劳务有限公司与死者陈连青家属双方协商同意，于2021年1月20日达成调解赔偿相关协议，死者遗体于2021年3月22日火化。该起事故未造成社会舆情影响。
四、事故原因分析及事故性质认定
（一）事故直接原因
1、人的不安全行为。陈连青安全意识淡薄，危险辨识不足，自我防范意识差，违反规程，在起吊半径内停留；刘定才兼任司索工，缺乏相应起吊技能知识，安全意识淡薄，在试吊过程中，将重达约21t的钢坯吊起，未能考虑现场环境变化离开现场去寻找垫木，导致吊起的钢坯发生偏移将在一旁边的作业人员陈连青撞伤。人的不安全行为、违章行为是造成该起事故的直接原因之一。
2、天气环境因素。事故发生时，作业人员在装卸钢坯作业时，突遇江面大风大雨大浪的情况下，导致货船随江浪摇摆、钢索随风晃动幅度增大，在现场大风、大浪的作用下，试吊过程中导致吊起的钢坯发生偏移，是事故发生的直接原因之一。
（二）事故间接原因
1、湖北祥光建筑劳务有限公司。安全生产意识淡薄，安全管理制度缺失，管理混乱，安全生产主体责任落实不到位。现场作业指吊工未执行专职并兼职司索工且无证作业；现场作业人员年龄不符合作业条件；现场起吊作业未安排专职人员进行现场监护；安全教育培训不到位，作业人员缺乏安全知识和紧急避险的防范能力不足；未建立气象收集机制，对恶劣天气预计不足，准备不充分，应急预案演练不够；针对不同船型，货物，装卸标准培训不足，是事故发生的主要原因之一；
2、湖北鄂钢长航港务有限公司。对湖北祥光建筑劳务有限公司日常监督、检查、管理不到位，是事故发生的管理原因之一。
（三）事故性质认定
事故调查组通过现场勘查、调取相关资料、询问相关当事人，综合安全专家、气象专家技术分析认定：湖北祥光建筑劳务有限公司“3•19”船舶水上作业起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对责任人员和责任单位处理建议
（一）对事故责任单位的处罚建议
1、湖北祥光建筑劳务有限公司。履行安全生产主体责任不到位，在码头作业过程中，存在严重的安全管理问题。现场作业指吊工未执行专职并兼职司索工且无证作业；现场作业人员年龄不符合作业条件；现场起吊作业未安排专职人员进行现场监护；安全教育培训不到位，作业人员缺乏安全知识和紧急避险防范能力不足。违反了《中华人民共和国安全生产法》第25条、第27条、第40条、第41条之规定,对事故发生负主要责任。建议鄂州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第109条之规定，对湖北祥光建筑劳务有限公司处以人民币30万元整的行政处罚。
2、湖北鄂钢长航港务有限公司。对湖北祥光建筑劳务有限公司安全监督、检查、管理不到位，建议湖北鄂钢长航港务有限公司依照内部管理规定对相关责任人员进行处理，并向鄂城钢铁有限公司作出书面检查；
（二）对事故相关责任人员的处理建议
1、对湖北祥光建筑劳务有限公司有关责任人员的处理建议：
(1)陈连青，湖北祥光建筑劳务有限公司司索工。安全意识淡薄，对危险辨识不足，未与重物保持安全距离，站位不当，对事故发生负有直接责任。鉴于事故责任人已在事故中身亡，建议免予追究其责任。
(2)刘定才，湖北祥光建筑劳务有限公司指吊工。作为现场配合作业互保人，安全意识差，兼职司索工且无证作业，将重物吊起悬停后再在作业现场寻找垫木，未做好作业前的准备应对工作，对事故发生负直接责任。建议湖北祥光建筑劳务有限公司解除其劳动合同。
(3)王权威，湖北祥光建筑劳务有限公司班长。对现在作业人员违章作业行为失察失管，现场安全管理不到位，未对现场实施有效的安全监护，对事故发生负主要责任，建议湖北祥光建筑劳务有限公司解除其劳动合同。
(4)熊国炉，湖北祥光建筑劳务有限公司法定代表人。督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位，安全生产教育和培训不到位，对作业人员把关不严，聘用无证人员从事特种作业，起吊作业未安排专业人员进行监护，对事故发生负领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第18条、第27条、第40条之规定，建议由鄂州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第92条规定，给予湖北祥光建筑劳务有限公司法定代表人熊国炉上一年年收入30%的罚款。
2、对湖北鄂钢长航港务有限公司有关责任人员的处理建议：
（1）吴亮，湖北鄂钢长航港务有限公司门机操作工。未及时发现和纠正现作业人员违章行为；应急防范处置能力差,在恶劣天气下，未能及时暂停门机操作；对事故发生负直接责任，建议湖北鄂钢长航港务有限公司按照公司内部管理规定对吴亮进行考核处理。并给予政务处分处理。
（2）柯学军，湖北鄂钢长航港务有限公司门机工班长。对协力工管理不严，未审核作业人员资格，起吊工作安排不合理，对现场监管不力，未将存在的隐患及时反馈公司，对事故发生负领导责任，建议湖北鄂钢长航港务有限公司按照公司内部管理规定对柯学军进行考核处理。
（3）袁伟，中共党员，湖北鄂钢长航港务有限公司主任师。对外协作业人员把关不严，作业人员为年龄不符合岗位要求；特种作业人员不具有相应资格；对现场监督管理不到位，对事故负领导责任，建议湖北鄂钢长航港务有限公司按照公司内部管理规定对袁伟进行考核处理，并给予党纪或政务处分处理。
（4）胡慧敏，中共党员，湖北鄂钢长航港务有限公司安全环保室副主任。对现场违章作业行为监督检查不到位，现场作业未配备专职安全员、不具备相应资质都未及时发现查处,对事故负领导责任。建议湖北鄂钢长航港务有限公司按照公司内部管理规定对胡慧敏进行考核处理，并向公司作出书面检查。
（5）汤波，中共党员，湖北鄂钢长航港务有限公司码头作业车间主任。未认真履行车间安全管理职责，对现场环境和作业人员失察失管。指吊工兼司索工,无证作业，起吊现场未有专职安全人员进行监护；作业人员不具备岗位的基本要求等，在日常检查过程中，都未及时发现处理，对事故发生负领导责任，建议湖北鄂钢长航港务有限公司按照公司内部管理规定对汤波进行考核处理，并向公司作出书面检查。
责成鄂城钢铁有限公司对湖北鄂钢长航港务有限公司主要负责人、分管安全负责人进行约谈。湖北祥光建筑劳务有限公司、湖北鄂钢长航港务有限公司对各自单位相关责任人员的处理落实情况，在市应急管理局行政处罚文书下达后30个工作日内报市应急管理局备案。
六、事故防范和措施建议
针对该起事故暴露出的突出问题，事故相关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全管理，有效防范类似事故再次发生，提出如下措施建议：
（一）进一步督促企业落实安全生产主体责任。湖北祥光建筑劳务有限公司要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，制定责任考核细则，确保责任制落实到岗到人；要加强施工现场安全生产管理，健全完善安全管理相关制度，要严格落实安全技术交底制度，按照职责分工，对有关安全作业的安全技术要求向各班组及从业人员作详细解读，并进行书面安全技术交底；要建立健全安全隐患排查治理制度，采取技术、管理等措施，及时发现并消除事故隐患；要加强对从业人员的安全教育和培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，不断提高员工的安全意识和自我防护能力，要杜绝对安全责任的进行转包，落实好企业主体责任。
（二）进一步加强外协人员安全管理。湖北鄂钢长航港务有限公司要健全劳务外协安全管理和监督制度，督促承包单位严格落实生产安全管控措施。在签订合同之前，要认真审查项目的安全生产管理机构是否建立、规章制度和操作规程是否完善、安全教育培训是否到位、管理和作业人员是否持有证照等；项目签订后，要认真审查是否按照方案实施，加大对现场作业监管力度，做好事故预防工作，压实协力单位的安全生产管理主体责任，坚决杜绝以包代管、管而不细、放手不管等违法违规行为。
（三）进一步加强事故案例警示教育。此次事故的发生，反映出劳务外包安全责任层层衰减、作业现场违规违章作业、风险辨识管控能力不强、应急预案演练不足、气象预警不足等问题。事故相关单位要对事故进行深刻反思，汲取事故教训，要强化气象信息收集，及时向作业人员实时推送气象信息；要针对对不同船型、不同的货物、不同的装载、不同的天气等，制定有针对性的安全作业方案和措施，并统一指挥，严格按照执行，提高作业人员风险意识；要针对恶劣天气所形成的安全风险，建立与岗位相适应的应急预警机制；要将劳务用工纳入本单位统一管理，加强对从业人员资格的审查，防止人员与岗位要求不匹配现象发生，加强作业人员安全生产法律法规和知识技能的培训教育，加强事故案例警示教育，让每名从业人员了解和遵守安全法律法规，杜绝违章行为发生，全面提升作业人员的安全意识和应急处置能力，严防此类安全事故再次发生。
