2021年1月19日16时10分左右，鄂州中和机械设备公司在宝武集团鄂城钢铁有限公司炼铁厂2#高炉炉基北边管廊区域进行净环供水管拆除过程中，一名作业人员被滑落的水管挤压，造成1人死亡，直接经济损失95.3万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,2021年1月27日，市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市总工会、市公安局、市经信局有关人员组成的鄂州中和机械设备有限公司“1•19”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）对事故展开调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故开展全面调查,通过勘验事故现场，对事故相关人员进行调查询问，查阅发包单位、施工单位等相关单位的资料、记录，查明了事故发生的经过、直接原因和管理原因等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故项目基本情况
项目名称：炼铁厂冷却壁工业水主管更换项目；项目同：2020年12月22日,宝武集团鄂城钢铁有限公司与鄂州中和机械
设备有限责任公司签订了检修合同，合同金额：7.84万，项目编号BSVKCB4020D203，法定代表人：艾建，项目负责人：左水文；事故地点：宝武集团鄂城钢铁有限公司炼铁厂2#高炉冷却壁工业水主管项目炉基北边管廊区域。
（二）事故承包单位基本情况及及安全管理相关情况
鄂州中和机械设备有限责任公司，统一社会信用代码为914207007510056708，法定代表人艾建，公司地址湖北省鄂州市滨湖西路海堰广场一区21号，注册资本为1000万人民币，成立日期为2003年6月13日，公司类型为有限责任公司；主要经营金属钢结构件制作、安装；管道、机械、电器设备、智能监控设备安装、维修、调试（不含特种设备）；建筑工程、机电工程、环保工程、园林绿化工程、土石方工程施工；建筑劳务分包；电气仪表、空调、空压机、制冷机销售、安装及维修服务；机械配件加工；销售：金属材料、建筑材料、矿产品、橡胶制品、通用机械、电气机械、劳保用品。
经查，鄂州中和机械设备有限责任公司对该项目制定了《施工方案》、开展了安全技术交底、办理了动火作业审批手续、购买了人身意外伤害保险。查阅《炼铁厂2#高炉冷却壁工业水主管更换项目施工方案》、事故现场及调查笔录，发现鄂州中和机械设备有限责任公司冷却壁工业水主管更换项目现场人员在作业过程中严重违反施工方案，违章作业。1、施工作业人员配备不足。该项目未按照施工方案配齐现场作业人员10人（电焊工5人，钳工2人，电工1人，其中起重工1人，安全员1人），实际作业人员3人，且在吊装作业时，现场缺乏起重工，无专职安全员；2、违章作业。《施工方案》规定按照每段1.5m左右一段从高往低、从南向北依次进行切割拆除。而现场作业人员是从低往高进行拆除（在坑底进行切割），在切割过程中未按照施工方案制作门形吊装支架进行支护，最后一段切割下来的管道长约13m。
（三）事故发包及及安全管理相关情况
宝武集团鄂城钢铁有限公司（炼铁厂），统一社会信用代码为9142070070691922XN，法定代表人王素琳，公司地址鄂州市鄂城区武昌大道215号，公司类型为其他有限责任公司；主要经营冶金产品及副产品、冶金矿产品和钢铁延长产品、建筑材料、冶金辅助材料、成套冶金设备、机电设备、电信设备、仪器仪表的设计、制造、销售及安装；化工产品(不含危险化学品)、炼焦生产及销售；废钢加工及销售；工业技术开发、咨询服务；产品及技术进出口(国家限制进出口的商品及技术除外)；医用氧、压缩、液化气体制造、销售；煤炭经营；分支机构持证经营：货运代办、信息配载、仓储服务，印刷，设计、制作、发布、代理国内广告，教育信息咨询、企业经营管理培训、会务策划、展览展示服务，瓶(桶)装饮用水生产及销售，饮食住宿服务。
经查，宝武集团鄂城钢铁有限公司炼铁厂对该项目签订了检修施工合同、对《炼铁厂2#高炉冷却壁工业水主管更换方案》进行了审批，对鄂州中和机械设备有限责任公司开展技术交底培训、对动火作业进行了审批、对2#高炉冷却壁工业水管更换现场进行安全巡查、开展了日常检查工作。
二、事故发生经过及应急救援报告情况
（一）事故发生经过
2021年1月19日，鄂州市中和机械设备公司项目负责人左水文安排骆卫兵等3人（骆卫兵现场负责人、董安心电焊工、骆宾云电焊工）拆除鄂钢炼铁厂2号高炉循环冷却壁水管。16时左右，骆卫兵因去仓库拿工具临时离开，董安心在管道坑内简易平台进行切割管道作业，骆宾云在坑外配合、监护。16时10分左右，董安心在坑内将管道垂直段下部管道割断瞬间，上方被拆除的管道（长约13m，直径350mm）因重心突变翻滚滑落至地面，落差约0.6m，挤压在骆宾云胸部。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，董安心从坑内上到管架上，看到骆宾云被两根管道夹在中间，便急忙上前施救，由于管道比较重，单人无法移开，董安心就迅速上到炉台上呼救，炼铁厂2#高炉车间宋文、曾召福等人听到呼救声后，立即赶往事故现场，组织人员将管道吊起，将伤者救出平放在地面，现场人员随即拨打了“120”，15分钟左右，“120”到达现场对骆宾云进行抢救，由于伤势严重，将骆宾云送往鄂州市中心医院抢救，于当天17:33左右抢救无效死亡。
（三）事故报告情况
事故发生后，鄂州中和机械设备公司按照事故报告相关规定向市应急管理局上报了事故信息及善后处理情况。同时，市应急管理局接报后按照相关规定分别向鄂州市委值班室、市政府值班室和湖北省应急管理厅值班室报告了事故信息。市应急管理局按照事故统计规定在24小时内将事故信息登录上报事故直报统计系统。
三、事故伤亡人员、经济损失及事故应急处置和善后情况
（一）死亡人员情况
骆宾云，男，50岁，身份证号：4207031971111*****，住址：湖北省鄂州市华容区临江乡，2020年5月20日与鄂州中和机械设备有限公司签订劳动合同，系该公司电焊工。
（二）经济损失情况
直接经济损失约95.3万元。其中医疗费0.3万元，死亡赔偿金95万元。
（三）事故应急处置及善后情况
接到事故报告后，市应急管理局分管领导带相关科室人员及时赶赴事故现场了解事故相关情况，责成鄂州中和机械设备公司成立事故处理善后工作组，对死者家属进行安抚，做好事故赔偿及善后工作。要求宝武集团鄂城钢铁有限公司主动协助鄂州中和机械设备公司做好事故赔偿及善后工作。事故发生后，经鄂州中和机械设备公司与死者骆宾云家属双方协商同意，于2021年1月21日达成调解赔偿相关协议，死者遗体于2021年1月23日火化。该起事故未造成社会舆情影响。
四、事故现场勘验情况
事发地鄂城钢铁公司炼铁厂2#高炉炉基北边管廊区域。现场管壁有明显的东向滑落痕迹，原本放在托架上的需要拆除的水管（直径350mm）沿托架滑落方向翻落至地面，落差0.6m，翻落的净环水管呈南北放置，两端均已被割断，南向直管约13m，北向有约2.3m弯头悬于管道坑内；死者骆宾云事发时所在位置位于管道坑南侧边缘，两根净环水管中间，周围未发现血迹，地上有一顶掉落的安全帽。
五、事故原因分析及事故性质认定
（一）事故直接原因
骆宾云安全意识淡薄，危险辨识不足，自我防范意识差，冒险进入两根狭窄管道之间；现场作业人员骆卫兵、骆宾云、董安心严重违反施工方案进行违章作业，是造成该起事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1、项目安全管理缺位。鄂州中和机械设备公司对项目工程安全管理严重缺失，施工作业前未督促现场作业人员按照《施工方案》的要求落实安全防护措施，项目施工期间现场安全管理不到位，缺乏专业安全员进行监护，对现场施工人员存在的违反施工方案作业未能及时发现并纠正，事故发生时现场负责人不在场。
2、项目违章违规作业。按照《施工方案》要求，该项目拆除工程应为10人，实际现场为3人，项目施工现场缺乏起重工对吊装作业进行指导，未按照《施工方案》要求搭建脚手架、未按照《施工方案》的作业顺序进行切割、拆除作业时未采取支护和固定措施，拆除现场未设置明显的安全警示标志和警示隔离带。
3、安全教育不到位。鄂州中和机械设备公司对职工的安全教育培训不到位，导致作业人员安全意识淡薄，现场监护人员不具备应有的监护技能和安全常识，作业人员缺乏必要的安全意识、安全技能和应急处置能力。
（三）事故性质认定
经事故调查组现场勘查、调查取证和对事故原因的分析，事故调查组认定，鄂州中和机械设备有限公司“1•19”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。
六、对责任单位和责任人员处理建议
（一）对事故责任单位的处理建议
鄂州中和机械设备有限公司对事故发生负直接责任。在承接宝武集团鄂城钢铁有限公司炼铁厂2#高炉冷却壁工业水主管更换项目施工过程中，安全生产主体责任落实不到位，安全教育、危险辨识培训走过场，未按照施工方案进行施工，施工现场安全管理混乱，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定。建议宝武集团鄂城钢铁有限公司对鄂州中和机械设备有限公司解除合同关系；鄂州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，对鄂州中和机械设备有限公司处以人民币20万元整的行政处罚。
（二）对事故相关责任人员的处理建议
1、对鄂州中和机械设备有限公司有关责任人员的处理建议：
（1）骆宾云，鄂州中和机械设备有限公司电焊工。安全意识淡薄，对危险辨识不足，站位不当，冒险盲目施工，未按照施工方案进行施工，对事故发生负有直接责任。鉴于事故责任人已在事故中身亡，建议免予追究其责任。
（2）董安心，鄂州中和机械设备有限公司电焊工。作为现场配合作业互保人，安全意识差，未对骆宾云不安全站位进行安全确认。未按照施工方案进行施工，对事故的发生负有责任。建议由鄂州中和机械设备有限公司依据企业管理规定给予董安新经济处罚并解除劳动合同。
（3）骆卫兵，鄂州中和机械设备有限公司现场负责人。未认真履行现场安全管理职责，离开作业现场，对作业现场安全监管不力，不了解施工方案，危险辨识不足，对事故发生负有主要管理责任，建议由鄂州中和机械设备有限公司依据企业管理规定给予骆卫兵经济处罚并解除劳动合同。
（4）左水文，鄂州中和机械设备有限公司项目负责人。负责该项目技术、安全工作，未认真履行现场安全管理职责；施工方案落实不到位，对施工项目技术指导不到位，对现场环境和作业人员失察失管，对事故发生负直接管理责任，建议鄂州中和机械设备有限公司依据企业管理规定给予左水文经济处罚，并在公司进行通报批评。
（5）艾建，鄂州中和机械设备有限公司法定代表人。履行企业安全生产主体责任不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，生产安全事故隐患排查整治不到位，未对事故项目进行检查，未督促作业人员按照施工方案进行作业，对公司安全生产管理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条，对事故发生负直接领导责任，建议由鄂州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，给予鄂州中和机械设备有限公司法定代表人艾建上一年年收入30%的罚款。
2、对宝武集团鄂城钢铁有限公司炼铁厂有关责任人员的处理建议：
（1）张靖伟，中共党员，宝武集团鄂城钢铁有限公司炼铁厂厂长助理（主管设备）。对鄂州中和机械设备有限公司鄂钢炼铁厂2#高炉冷却壁工业水管更换项目安全监管不力，对事故发生负领导责任,建议宝武集团鄂城钢铁有限公司对炼铁厂厂长助理张靖伟按照公司内部管理规定进行考核，并向宝武集团鄂城钢铁有限公司作出书面检查。
（2）吴升鹏，中共党员，宝武集团鄂城钢铁有限公司炼铁厂设备管理室主任。对鄂州中和机械设备有限公司鄂钢炼铁厂2#高炉冷却壁工业水管更换项目监督管理不到位，对事故发生负管理责任，建议宝武集团鄂城钢铁有限公司对炼铁厂设备管理室主任吴升鹏按照公司内部管理规定进行考核，并给予党纪或政务处分。
（3）曾召福，中共党员，宝武集团鄂城钢铁有限公司炼铁厂2#高炉区域师。履行外包工程单位施工安全管理、隐患排查、现场管理职责不到位，对事故负有管理责任，建议由宝武集团鄂城钢铁有限公司对炼铁厂2#高炉区域师曾召福依据企业内部管理规定进行考核，并给予党纪或政务处分。
责成鄂州中和机械设备有限公司、宝武集团鄂城钢铁有限公司对各自单位相关责任人员的处理落实情况，在市应急管理局行政处罚文书下达后30个工作日内报市应急管理局备案。
七、事故防范和措施建议
针对该起事故暴露出的突出问题，事故相关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强检修工程的安全管理，有效防范类似事故再次发生，提出如下措施建议：
（一）切实加强事故案例警示教育。此次事故的发生，反映出检修施工项目存在作业现场违规违章问题突出、风险辨识管控能力不强等问题。事故相关单位要对事故进行深刻反思，汲取事故教训，加强对从业人员安全生产法律法规和知识技能的培训教育，加强事故案例警示教育，让每名从业人员了解和遵守安全法律法规，杜绝违章行为发生，全面提升作业人员的安全意识和应急处置能力，严防此类安全事故再次发生。
（二）切实落实企业安全生产主体责任。鄂州中和机械设备有限公司要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，制定责任考核细则，确保责任制落实到岗到人；要加强施工现场安全生产管理，健全完善施工现场安全管理相关制度，要严格落实安全技术交底制度，按照职责分工，对有关安全施工的安全技术要求向施工项目部、各班组及从业人员作详细解读，并进行书面安全技术交底；要建立健全安全隐患排查治理制度，采取技术、管理等措施，及时发现并消除事故隐患；要加强对从业人员的安全教育和培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，不断提高员工的安全意识和自我防护能力。
（三）切实加强外包检修安全管理。宝武集团鄂城钢铁有限公司要健全外包检修工程项目安全管理和监督制度，督促承包单位严格落实生产安全管控措施。在签订工程承包施工合同之前，要认真审查项目的安全生产管理机构是否建立、规章制度和操作规程是否完善、安全教育培训是否到位、管理和作业人员是否持有证照等；项目签订后，要认真审查是否按照施工方案进行实施，加大对项目监管力度，做好事故预防工作，压实承包单位的安全生产管理主体责任。坚决杜绝以包代管、管而不细、放手不管以及不按《施工方案》施工等违法违规行为。
