2023年7月23日14时52分许，位于黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区 的齐齐哈尔市第三十四中学校体育馆屋顶发生坍塌事故，造成11人死亡、7人受伤，直接经济损失1254. 1万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，党中央国务院领导 同志分别作出批示，要求抓紧搜救被困人员，精心医治伤员，尽 最大努力减少伤亡，妥善做好善后处置工作，并尽快查明事故原 因，依法依规严肃处理，吸取教训开展校园安全隐患排查，确保 广大师生安全。省委省政府主要领导立即作出批示，并先后赶往 现场调度指挥被困人员搜救、伤员救治、善后处理、事故调查有 关工作。应急管理部、教育部、住房和城乡建设部分别派出工作组到现场指导事故处置工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）相关规定，经黑龙江省人民政府批准，成立了由省应急管理 厅牵头，省教育厅、住建厅、公安厅、总工会等有关部门和齐齐 哈尔市人民政府参加的齐齐哈尔市第三十四中学校“7·23”体育馆 屋顶坍塌重大事故调查组（以下简称事故调查组），并分设技术 组、管理组、应急评估组和综合组。 同时，邀请省人民检察院参 加，邀请省纪委监委介入调查，聘请专家成立专家组参与事故调查。国务院安委会对该事故查处实行挂牌督办。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“ 四不放过” 的原则，通过现场勘查、取样检测、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故单位和 相关人员的责任，查明了有关地方党委政府和相关部门在安全监 管方面存在的问题，分析了事故主要教训，提出了对有关人员和单位的处理建议和事故防范措施。
经调查认定，齐齐哈尔市第三十四中学校“7·23”体育馆屋 顶坍塌事故是一起因违法违规修缮建设、违规堆放珍珠岩、珍 珠岩堆放致使雨水滞留，导致体育馆屋顶荷载大幅增加，超过承载极限，造成瞬间坍塌的重大生产安全责任事故。
一、事故有关情况
（ 一）坍塌体育馆概况
该体育馆位于齐齐哈尔市第三十四中学校（龙沙区永安大街 170号），建于1997年，当年竣工并投入使用。建成后至2007年由 齐齐哈尔市第一中学校使用，2007年后一直由齐齐哈尔市第三十四中学校按原设计功能使用。
体育馆建筑总高度13.75m，结构主体平面为矩形，长34.80m、 宽27.60m，局部设有可容纳250人的二层看台，总建筑面积为 1213.64㎡。运动场部分使用净高8. 1m，看台层最高4.5m，最低2.7m，下设附属用房和主出入通道。
体育馆采用钢筋混凝土柱下独立基础和局部钢筋混凝土条形 扩展基础，看台采用毛石条形基础，主体采用钢筋混凝土框架加 四角砌体承重墙的混合结构，围护结构采用烧结粘土砖砌体，采用正放四角锥焊接球网架，四边支承。 网架上覆槽形陶粒混凝土实心屋面板，原设计屋面建筑构造层由下至上分别为：找平层、 隔汽层、保温层、找平层、防水层，其中保温层为自熄性可发性 聚苯乙烯泡沫塑料保温板，防水层为SBC120复合卷材。屋面为双向有组织排水（结构找坡）。
（二）涉事单位情况
1.齐齐哈尔市第三十四中学校（以下简称三十四中学）
成立于 1971 年，住所为齐齐哈尔市永安大街 170 号，统一社 会信用代码为 12230202414034147M，法定代表人：吴康延，经费来源为财政补助，业务范围为实施初中义务教育，龙沙区属学校。三十四中学是 2023 年该校新建附属综合楼项目（以下简称 2023 年综合楼项目）和 2017 年该校教学楼改造工程（以下简称2017年教学楼改造工程）的建设单位。
2.齐齐哈尔市教育建筑有限责任公司（以下简称教育建筑公司）
成立于1975年3月1日，住所为黑龙江省齐齐哈尔市建华区民 乐街20号，统一社会信用代码为912302001283500181，法定代表人李国君。经营范围包括房屋建筑工程总承包；水电焊加工；建筑机械维修；机械租赁；房屋出租；彩板安装。施工资质为建筑 装修装饰工程专业承包二级，证书号为D223201681，有效期至 2023年12月31日。安全生产许可证编号为（黑）JZ安许证字（2005） 000073，有效期至2023年8月11日。2017年教学楼改造工程的施工单位，实际项目经理为李国章。
3.黑龙江龙至信工程项目管理有限公司（以下简称龙至信工程公司）
成立于2001年4月12日，住所为黑龙江省哈尔滨市松北区中源 大道11088号凯利广场西区5号楼第1-3层西5-20，统一社会信用代 码为912302037269071462，时任法定代表人陈冬梅。经营范围包 括许可项目的建设工程监理；建设工程设计。一般项目的工程管 理服务；工程造价咨询业务；招投标代理服务；政府采购代理服 务；建筑工程机械与设备租赁等；监理资质为工程监理房屋建筑 工程专业甲级，证书号为E123003056 ，有效期至2024年7月18日。2017年教学楼改造工程的监理单位，总监理工程师为陈爱哲。
4.齐齐哈尔市兴教建筑设计有限责任公司（以下简称兴教建筑设计公司）
2017年教学楼改造工程的设计单位，成立于2005年10月31日， 住所为黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区全福小区3号楼，统一社会信用代码为9123020278190321XX，法定代表人杨成国。经营范围包括房屋建筑工程设计；设计资质为工程设计建筑行业（建筑工程） 丙级，证书号为A223005741，有效期至2020年4月21日。该公司已于2023年5月6日核准注销。
5.黑龙江嘉美建设有限公司（以下简称嘉美建设公司）
成立于2009年7月6日，住所为黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区和平厂综合1号楼1层35号，法定代表人程子峰，统一社会信用代码为9123020368888646XX。经营范围包括住宅室内装饰装修；建设工程施工；文物保护工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）。 施工资质为建筑工程施工总承包二级，证书号为D223214107，有效期至2023年12月31日。安全生产许可证编号为（黑）JZ安许证 字（2017）006842，有效期至2024年1月6日。2023年综合楼项目的施工单位，实际项目经理为董赫。
6.黑龙江炳盛工程咨询有限公司（以下简称炳盛工程咨询公司）
成立于2020年9月30日，住所为黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区木 海街126号A9层9号，法定代表人崔楠，统一社会信用代码为 91230204MA1C9NM28G。经营范围包括一般项目的工程管理服务；环保咨询服务；招投标代理服务；工程造价咨询业务。许可项目的建设工程监理；建设工程设计。监理资质为工程监理房屋 建筑工程专业乙级，证书号为E223014403 ，有效期至2027年5月5日。2023年综合楼项目的监理单位，总监理工程师为高秀英。
7.齐齐哈尔市百众建筑劳务分包有限公司（以下简称百众劳务分包公司）
成立于2018年5月18日，住所为黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区新城尚品B区商服00单元01层01-6号， 统一社会信用代码为 91230204MA1B4FUX20，法定代表人张振凤。经营范围包括许可项目的建筑劳务分包。一般项目的建筑装饰材料销售。安全生产许可证编号为（黑）JZ安许证字（2018）007518，有效期至2024年11月19日。2023年综合楼项目的劳务分包单位。
（三）涉事项目情况
1.2017年教学楼改造工程情况
（1）项目主要内容
该项目包括实验楼装修工程、新化校区校园硬化、新校区教学楼装修工程、体育馆装修工程等，工程总价款：4985611.94元。 其中：体育馆装修费用为272292.93元，屋面卷材防水面积1086.37 ㎡ ，施工内容为清除防水层、清除保温、屋面卷材防水、 内墙面喷刷涂料、木地板油漆等，工期为2017年7月5日至8月25日。
（2）项目分包情况
2017年7月末，施工单位教育建筑公司项目经理李国章以85元/㎡，包工包料的形式将体育馆屋面装修分项工程口头包给自然人董想全，由董想全组织社会人员进行施工。
（3）项目验收情况
三十四中学未实际组织开展2017年教学楼改造工程竣工验收，2019年5月，建设、施工、设计、监理单位直接在综合验收结论为合格的《单位工程质量竣工验收记录》上盖章（验收记录落款时间为2017年8月28日）。
2019年5月，龙沙区政府采购办、区基建办、区住房和城乡建设局、龙至信工程公司、三十四中学进行政府采购验收。
（4）施工许可情况
建设单位三十四中学未申请领取建筑工程施工许可证。
2.2023年综合楼项目情况
（1）项目主要内容
在学校原有场地新建设附属综合楼 1 栋，建筑面积 6800㎡， 地上 5 层；配套建设设备房 1 座、塑胶跑道、道路及路面硬化、 绿化等场区配套工程。计划开竣工时间：2023 年5月11日至2023年11月30日。项目造价：3295.96万元。
（2）合同签订及施工许可情况
2023年1月5日，三十四中学与施工单位嘉美建设公司、设计单位中冶天工公司签订合同。
2023年1月5日，嘉美建设公司与百众劳务分包公司签订建筑工程劳务合同。
2023年2月7日，三十四中学与炳盛工程咨询公司签订建设工程监理合同。
2023年5月11日，齐齐哈尔市住房和城乡建设局颁发《建筑工程施工许可证》。
（3）项目施工情况
2022年7月至8月间，三十四中学组织开展施工准备工作，设置施工现场围挡。
2022年11月11日至15日，施工单位完成综合楼项目部分基坑和塔吊基座施工，并使用6000袋珍珠岩对基坑进行覆盖保温。
2023年4月27日至30日，施工单位进场施工，使用施工塔吊将6000袋珍珠岩存放至体育馆屋面。
2023年5月1日，监理单位指派1名监理工程师进驻施工现场执业。
2023年7月23日， 已完成综合楼5层主体施工。
（四）事故发生经过
2023年7月23日13时，三十四中学两名教练带领17名女子排球队队员，开始在体育馆进行排球训练。14时52分许，体育馆屋顶发生整体坍塌，14时54分，附近居民向110进行报警，14时55分先后通报119 、120救援。其中4人自行脱险（3人受伤，1人未受伤）， 15人被困，从事故后搜救位置分析，事故发生时有3人在看台一侧， 3人在看台左侧，5人在看台对面一侧，4人在场地中间。事故共造成11人死亡，7人受伤。
（五）事故现场情况
经现场勘验，坍塌现场可见网架结构屋顶整体坍塌至地面和 看台上，四周支承网架的竖向结构保留完整，未见网架支承结构构件发生构件损伤、裂缝和明显变形。
坍塌网架结构杆件破坏严重，腹杆呈弯折和断裂状，上下弦杆呈大部分叠压状，从杆件破坏形态和规律对比发现受力较大的⑥轴和⑦轴跨中部分上弦受压杆存在屈曲变形，与相邻上弦杆有显著差别。 网架结构周边的34个支座中四角各1个共4个砌筑在 墙体中的支座保留在原位，有24个随网架坠落至地面，6个长边支 座呈不同损伤状存留在原位，弦杆、腹杆断裂未见局部墙体损伤位。勘验发现支座损伤主要表现为支座球与支座十字肋板分离、
支座过渡板与预埋件脱离和支座预埋件随支座脱落三种破坏形态。 同时发现支座存在焊接施工质量缺陷及因建造时防腐不到位 和使用期间失养失修造成的支座锈蚀情况，锈蚀部位未发生断裂。 坍塌现场可见网架屋面残存建筑构造层中做过2次保温、多次找平和防水，屋面上现场残留大量袋装珍珠岩。
（六）体育馆屋面维修情况
体育馆在投入使用后曾进行过三次屋面维修。
1.2001年第一次维修时，在原屋面基础上增加找平层和防水层。
2.2004年第二次维修时，局部补做卷材防水层。
3.2017年第三次维修时，未按设计要求拆除隔汽层以上保温层和防水层，而是直接在原屋面基础上做了保温层、找平层、防水层、保护层及防水层。 以上调查结果与现场残存屋面构造层钻芯取样检测结果相符。
（七）体育馆屋面堆放珍珠岩情况
2022年11月10日，施工单位嘉美建设公司在珍珠岩厂购买了6000袋珍珠岩，铺在2023年综合楼项目基坑上，给基坑做保温。
2023年4月中旬，施工单位准备开工，需要把综合楼项目基坑上的珍珠岩清理出来，因无存放场地，考虑珍珠岩回收价格低， 且需另付人工费，如后期再使用还要原价购买。为减少损失，施工单位计划将珍珠岩存放在毗邻体育馆屋面上，并获得校方同意。
2023年4月27日至30日，施工单位使用施工塔吊将6000袋珍珠岩转移到体育馆屋面，并持续堆放至事故发生前。
按设计图纸计算，体育馆屋面有效面积为845㎡，通过卫星图片模拟复原的珍珠岩堆放面积约为595㎡，珍珠岩堆放时四周与女 儿墙间预留有1.5m通道，珍珠岩袋堆放高度不少于4层，约0.8m左右，珍珠岩堆覆盖有防雨布，采用200块木跳板和300块混凝土砖压顶防风。
（八）降水情况
据齐齐哈尔市气象局提供的龙沙区H1411区站降水数据，体育馆屋面堆放珍珠岩后的各月降水量为：5月份降水量为25.8mm， 6月份降水量为61.9mm ，7月份至事故发生时降水量为212.7mm ， 屋面堆放珍珠岩期间累计降水量为300.4mm。事故发生前及救援期间事故区域持续处于降水过程中。
二、事故应急处置及评估情况
7月23日14时52分，三十四中学体育馆屋顶发生坍塌事故。14 时54分，市公安局110指挥中心接到警情报告后，将警情信息联动 推送至119市消防救援指挥中心、120市医疗急救中心和市应急指 挥中心。齐齐哈尔市政府立即启动应急响应，调动消防救援、医 疗急救、公安、应急、住建、教育、城管、宣传、龙沙区等救援力量投入现场。
市、 区两级领导及时赶到现场，立即成立现场救援指挥部， 设立现场救援、医疗救治、事故调查等 6 个应急救援组迅速开展 现场搜救、转运救治、现场管控等工作。至 24 日 10 时 46 分， 搜救工作结束，15 名被困者全部被搜救出，其中 4 人受伤，11人遇难。
经评估，各级党委、政府和相关部门决策科学合理、现场救援处置得当、信息报送准确及时，善后工作有序有效。
三、事故原因分析
（一）直接原因
调查认定事故的直接原因是：屋面多次维修大量增加荷载、 屋面堆放珍珠岩及因珍珠岩堆放造成雨水滞留不断增加荷载，综合作用下网架结构严重超载、变形，导致屋顶瞬间坍塌。
屋面维修导致网架结构荷载超限。体育馆自1997年建成投用以来，共进行过3次屋面防水保温修缮。1997年竣工时屋面永久荷载实测值为 2.31kN/m2 ， 2001年第 1 次维修荷载增加值为 0.43kN/m2，为竣工时的0. 19倍；2004年第2次维修荷载增加值为 0.03kN/m2 ， 可以忽略不计； 2017年第3次维修荷载增加值为2.02kN/m2，为竣工时的0.88倍。3次维修屋面累积荷载增加值为2.48 kN/m2，为竣工时的1.06倍。其中，2017年第3次维修时，施工单位未按照设计要求将原有隔汽层以上各构造层拆除重做，是3次维修荷载累积的主要原因。
屋面堆放珍珠岩及雨水滞留增加荷载。体育馆屋面堆放珍珠岩和防风压盖，使堆放区域单位面积荷载增加值约为0.61kN/m2， 为竣工时的0.26倍。因屋面近70%面积有珍珠岩堆放，使雨水在覆盖珍珠岩的防雨布上积存和珍珠岩吸水产生雨水滞留，按照逐级增量荷载方式分析计算，当雨水滞留荷载增至1.0kN/m2时，为竣工时的0.43倍，网架结构处于临界受力状态。此时堆放珍珠岩导致屋面累积荷载增加值为1.61kN/m2，为竣工时的0.69倍。
网架结构受力变形引发瞬间坍塌。受屋面珍珠岩堆放致使雨水滞留荷载逐渐增加影响，网架结构构件由弹性工作状态逐渐进入弹塑性工作状态。当雨水滞留荷载增至1.0kN/m2 时，网架受压 杆最大压应力为-274MPa，受拉杆最大拉应力为 277MPa，虽仍小于钢材实测屈服强度 311MPa，但有 16 根受压腹杆和 31 根上弦 受压杆不满足稳定承载力计算要求。此时网架结构跨中计算挠度达174mm，超过规范规定的网架结构挠度允许值110.4mm；最不利支座水平侧向位移量达 39mm。在该阶段荷载作用下，最不利上弦受压杆发生失稳，支座受力状态的突然改变造成支座十字肋板前肢受压屈曲失稳破坏，瞬时引起网架更多支座的连续破坏和整体坍塌。经分析研判，支座十字肋板前肢受压屈曲失稳的破坏形态与现场实际破坏形态基本吻合。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
通过对事故现场进行勘查、取样、实测，并委托第三方权威 检测机构黑龙江寒地建筑科学研究院进行检测试验，倒塌模型计算分析，出具了《技术鉴定报告》。
（三）其他可能因素排除
2001年维修前体育馆网架结构构件承载力和整体挠度均满足规范要求，依据《民用建筑可靠性鉴定标准》GB50292-2015安全性可评定为Asu级[1]。
（四）间接原因分析
1.建设单位落实质量和安全生产首要责任不到位，未办理施工许可擅自开工，对施工单位、监理单位的指导、检查、督促管理缺失，组织虚假竣工验收。
2.施工单位质量和安全生产主体责任严重缺失，违法违规出借资质，无施工许可擅自开工，安全管理人员未到岗履职，实际项目经理不具备执业资格，违法将工程分包给不具备资质的个人，未按设计图纸施工，降低工程质量标准，施工现场管理混乱。
3.监理单位质量和安全生产主体责任不落实，现场监理人员数量不满足监理工作需要，发现施工单位备案管理人员未到岗履职和现场实际项目经理不具备执业资格、未经批准擅自施工的违法违规行为不予制止，未对隐蔽工程进行旁站，伪造监理记录。
4.行业监管部门履行监管职责不到位。
四、有关责任单位存在的主要问题
（ 一）事故发生单位和相关单位
1. 三十四中学
（1）未严格履行2017年教学楼改造工程建设单位主体责任。 在未申请领取施工许可证情况下，组织相关单位进场施工；在体育馆屋面维修工程无隐蔽工程的质量检查和记录，以及技术档案和施工管理资料不完整的情况下，未实际组织施工、设计、监理单位进行2017年教学楼改造工程竣工验收，直接在综合验收结论合格的《单位工程质量竣工验收记录》上盖章，存在虚假竣工验收行为；未向住房和城乡建设部门或者其他有关部门移交建设项目档案。 以上行为违反了《中华人民共和国建筑法》第七条[2]和《建设工程质量管理条例》第十六条[3] 、第十七条[4]规定。
（2）未严格履行2023年综合楼项目建设单位主体责任。在未申请领取施工许可证情况下，组织相关单位进场施工；违规同意施工单位在体育馆不上人屋面存放退场材料珍珠岩。 以上行为违反了《中华人民共和国建筑法》第七条[5]和《工程结构通用规范》第4.2.8条[6]规定。
（3）既有房屋使用安全管理主体责任落实不到位。房屋安全隐患排查整治工作存在死角死面，对体育馆安全状况检查、风险研判不到位，未能全部覆盖体育馆屋面等重点检查部位，漏查体育馆屋面堆放珍珠岩的隐患。违反了《龙沙区房屋安全隐患排查整治方案》第五方面工作第（ 一）条规定[7]。
2.教育建筑公司
（1）2017年教学楼改造工程备案的项目经理和管理人员未到施工现场履行管理职责，现场实际项目经理不具备执业资格。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款[8] 、《黑龙江省房屋建筑和市政基础设施工程项目管理机构人员配置管理暂行办法》第九条[9] 、第十六条[10]规定。
（2）违规将体育馆屋面维修工程分包给不具备资质的自然人董想全，专业管理人员未按设计要求监督董想全拆除体育馆屋面原有隔汽层以上各构造层，降低工程质量标准，导致体育馆网架结构超设计荷载。违反《建设工程质量管理条例》第二十五条第三款[11] 、第二十八条第一款[12]规定。
（3）未完成建设工程设计和合同约定的各项内容，无体育馆维修隐蔽工程的质量检查和记录[13] ，无技术档案和施工管理资料 [14]，无体育馆屋面改造施工内容。违反《建设工程质量管理条例》第三十条[15]规定。
（4）未参加2017年教学楼改造工程竣工验收，却在综合验收结论合格的《单位工程质量竣工验收记录》上盖章。违反《建设工程质量管理条例》第十六条[16]规定。
3.龙至信工程公司
（1）未按照委托监理合同约定，客观、公正地履行2017年教 学楼改造工程监理义务，仅有1名总监理工程师到场执业，专业配套、人员数量不满足监理工作需要。违反《建设工程监理规范》第4.1.2条[17] 规定。
（2）未对施工单位备案的项目经理和管理人员未到岗履职和 现场实际项目经理不具备执业资格的情况采取有效措施。违反《建设工程监理规范》第3.0.6条[18] 规定。
（3）监理人员未对体育馆屋面维修的隐蔽工程进行旁站，无隐蔽工程《监理日志》和《旁站记录》，未能及时发现、纠正施工单位未按设计拆除体育馆屋面原有隔汽层以上各构造层的违规行为，降低工程质量标准，未对施工单位的体育馆屋面维修隐蔽工程进行审查和验收，未向建设单位报告。违反《中华人民共和国建筑法》第三十二条[19] 、《建设工程质量管理条例》第三十八条[20] 、《建设工程监理规范》第6.2.8条[21] 、第6.2.9条[22]规定。
（4）未参加2017年教学楼改造工程竣工验收，却在综合验收结论合格的《单位工程质量竣工验收记录》上盖章。违反《建设工程质量管理条例》第十六条[23]规定。
4.兴教建筑设计公司
未参加2017年教学楼改造工程竣工验收，却在综合验收结论合格的《单位工程质量竣工验收记录》上盖章。违反《建设工程质量管理条例》第十六条[24]规定。
5.嘉美建设公司
（1）2023年综合楼项目备案的项目经理和管理人员未到施工现场履行管理职责，伪造在场信息实施考勤打卡，现场实际项目经理不具备执业资格。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款[25] 、《黑龙江省房屋建筑和市政基础设施工程项目 管理机构人员配置管理暂行办法》第九条[26] 、第十六条[27]规定。
（2）施工现场对可能造成损害的毗邻体育馆未采取安全防护措施，组织人员将退场材料珍珠岩存放在体育馆不上人屋面上。 违反了《中华人民共和国建筑法》第三十九条[28] 、《工程结构通用规范》第4.2.8条[29] 规定。
（3）允许他人以本公司的名义承揽2023年综合楼项目，参与 投标、订立合同、办理有关施工手续、从事施工等活动。违反《中华人民共和国建筑法》第六十六条[30]规定。
（4）2023年综合楼项目未取得施工许可证的情况下，擅自施工。违反《建筑工程施工许可证管理办法》第三条规定。
（5）对新进场作业人员安全生产教育培训不到位。违反《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款[31]规定。
6.炳盛工程咨询公司
（1）未按照委托监理合同约定，客观、公正地履行2023年综 合楼项目监理义务，仅有1名总监理工程师到场执业，专业配套、 人员数量均不满足监理工作需要。违反《建设工程监理规范》第4.1.2条[32] 规定。
（2）未对施工组织设计中的安全技术措施进行审查。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第一款[33]规定。
（3）发现施工单位备案的项目经理和管理人员未到岗履职、 现场实际项目经理不具备执业资格、未经批准擅自施工等违法违 规行为，未要求施工单位暂时停止施工，未采取措施责令施工单 位整改，也未及时向有关主管部门报告。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款[34] 、《建设工程监理规范》第3.0.6条[35]规定。
（4）未发现施工单位违规将退场材料珍珠岩堆放在毗邻体育馆不上人屋面上，伪造《监理日志》和《旁站记录》。违反《工 程结构通用规范》第4.2.8条[36]和《建设工程监理规范》第3.0. 1条、第6.2.8条[37] 规定。
（二）有关监管部门
1.教育部门
（1）龙沙区教育局
对学校房屋安全隐患排查整治工作职责[38]认识不清，跟踪督导不到位，未及时将市教育局转发的《关于进一步做好全省城乡房屋安全专项整治宣传工作的通知》（黑房排〔2022〕34 号）中 《既有建筑结构安全隐患排查手册（试行）》等附件传达到三十四中学；未认真履行监督、管理、检查、指导安全工作职责，未将既有建筑纳入检查重点内容，督促三十四中学履行房屋使用安全主体责任不到位，对三十四中学漏查体育馆屋面堆放珍珠岩隐患问题失察；未按照重大事故隐患排查整治 2023 行动要求[39] 结合实际对重大隐患事项进行分析研判。
对全市教育系统房屋安全隐患排查整治工作部署、指导不到 位。转发市城管局《关于开展房屋安全隐患再排查再整治的函》 不及时；未将市教育局转发的《关于进一步做好全省城乡房屋安 全专项整治宣传工作的通知》（黑房排〔2022〕34 号）中《既有建筑结构安全隐患排查手册（试行）》等附件传达到区级教育部门。
2.住建部门
（3）龙沙区住房和城乡建设局
履行部门职责不到位，对2017年教学楼改造工程政府采购验收工作把关不严[40] ，未发现体育馆屋面隐蔽工程（保温层和防水层）未按设计图纸施工的行为。
（4）齐齐哈尔市住房和城乡建设局
对龙沙区住房和城乡建设局工作指导不力；对政府采购工程 项目存在监管盲区，未对 2017 年教学楼改造工程进行执法检查， 未发现 2017 年教学楼改造工程未办理施工许可证违法施工的行 为；未发现 2023 年综合楼项目未办理施工许可证擅自施工行为； 对 2023 年综合楼项目履行日常检查职责不到位，未发现参建单位实际项目管理人员与中标备案人员不符的问题。
3.城管部门
作为城镇既有房屋安全隐患排查整治工作的牵头部门，未落实《齐齐哈尔市龙沙区人民政府办公室关于印发〈龙沙区房屋安全隐患排查整治方案〉》 [41]要求，未组织行业部门开展排查整治工作；未按照《齐齐哈尔市城市房屋安全管理条例》第二十四条第一项要求，定期组织教育部门对学校房屋进行安全普查或者抽查。
（三）地方党委政府
未认真履行政府属地管理责任，贯彻落实上级部署房屋安全隐患排查专项整治工作和组织政府采购工程项目验收工作不到位，对区住建、城管和教育部门履行监管职责以及区政府基建办履行采购验收职责督促指导不力，未有效组织履行权限内的监督管理职责。
2.龙沙区党委
未认真履行属地管理责任，贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神不到位，执行《地方党政领导干部安全生 产责任制规定》不严格，督促党委政府班子成员落实安全生产“ 一 岗双责”不力，对区政府及其职能部门落实安全监管职责、房屋安全隐患排查职责不力问题失察。
未认真落实政府属地管理责任，督导龙沙区政府和市住建、教育部门落实上级安排部署的房屋安全隐患排查专项整治工作和建设项目安全监管工作不力，跟踪问效不到位。
（四）调查发现的其他问题
1.2023年综合楼项目在招投标过程中存在的违纪违规违法问题。
2.2023年综合楼项目的建设单位三十四中学将未送审的施工图设计文件提供给施工单位使用；施工单位嘉美建设公司使用未经设计单位盖章且未经审查的施工图进行施工。
3.龙沙区城市管理综合执法局对2017年教学楼改造工程未办理规划许可手续，擅自开工建设行为失察。
4.2023 年综合楼项目和 2017 年教学楼改造工程有关单位存在违规挂证问题。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
1.李国章，男，2017 年教学楼改造工程施工单位教育建筑公司实际项目经理，超越执业资格证书许可范围从事项目经理工作， 未履行施工现场安全生产管理职责[42] ，对事故负有责任。鉴于其已于 2021 年 3 月 20 日因病死亡，建议不予追究责任。
2.周荣发，男，2017年教学楼改造工程施工单位教育建筑公司实际技术负责人，未履行主要管理人员职责[43] ，对事故负有责任。鉴于其已于2019年11月因病死亡，建议不予追究责任。
（二）已被司法机关采取强制措施人员
1.程子栋，男，嘉美建设公司实际控制人。违反规定允许他人以本公司的名义承揽 2023 年综合楼项目，参与投标、订立合同、 办理有关施工手续、从事施工等活动，未履行主要负责人安全生产管理职责，对事故负有责任。
2.李仁宽，男，2023年综合楼项目实际控制人，违反规定以嘉美建设公司的名义承揽综合楼项目，组织不具有执业资格人员成立项目部管理机构，违规决定将退场材料珍珠岩存放在毗邻体育馆不上人屋面上，未履行安全生产管理职责，对事故负有责任。
3.张振凤，男，百众劳务公司法定代表人，2023 年综合楼项目劳务分包负责人，未履行安全生产管理职责，对事故负有责任。
4.王迪，男，2023 年综合楼项目实际承包人，未履行施工单位主要负责人安全生产管理职责，对事故负有责任。
5.董赫，男，2023 年综合楼项目备案技术负责人、实际项目经理，不具备相应执业资格，未取得《建筑工程施工许可证》违法组织开工建设，指挥人员将退场材料珍珠岩堆放在毗邻体育馆不上人屋面上，对事故发生负有责任。
6.刘奇兵，男，2023 年综合楼项目的实际施工员，指挥工人将退场材料珍珠岩堆放在毗邻体育馆不上人屋面上，对事故发生负有责任。
（三）建议移送司法机关处理的人员
1.孙莹，女，2023 年综合楼项目备案项目经理，未在场履行安全生产管理职责，违反规定伪造在场信息实施考勤打卡，对事故负有责任。
2.高秀英，女，2023 年综合楼项目总监理工程师，未履行监理工作职责，发现施工单位未经批准擅自开工建设的违法行为，未采取措施；未对施工组织设计中的安全技术措施进行审查，对事故负有责任。
3.李国君，男，2017 年教学楼改造工程施工单位教育建筑公司法定代表人，未履行企业主要责任人安全生产管理职责，对事故负有责任。
4.董想全，男，2017 年教学楼改造工程（体育馆屋面维修施工负责人），未按设计要求清除体育馆屋面原基层和保温，增加了体育馆屋面荷载，对事故负有责任。
5. 陈爱哲，女，2017 年教学楼改造工程总监理工程师，未履行监理工作职责，未按规定对体育馆屋面维修的隐蔽工程进行旁站，未能及时发现、纠正施工单位未按设计清除体育馆屋面原基层和保温的违规行为，对事故负有责任。
（四）对有关公职人员的处理建议
三十四中学
1.许新，男，中共党员，中学高级教师、专业技术岗位七级，已退休。2011 年 7 月至 2020 年 7 月任三十四中学校长，负责学校全面工作。许新作为时任三十四中学校长、学校安全生产第一责任人，未申请办理 2017 年三十四中学教学楼改造工程项目施工许可证，并违规同意项目开工建设；在 2017 年三十四中学教学楼改造工程项目政府采购验收工作时走过场，审核把关不严，未发现施工单位未按设计图纸施工问题，违规安排学校工作人员在政府采购验收单上加盖学校公章，同意验收合格的意见；未实际组织 2017 年三十四中学教学楼改造工程项目质量竣工验收，违规安排学校工作人员在《单位工程质量竣工验收记录》上加盖学校公章，同意验收合格的意见；未组织向住建部门及其他有关部门移 交建设项目档案，对事故发生负有直接责任，建议给予其留党察看二年，按专业技术岗位十三级调整其享受的待遇。
2.高嵩，男，群众，中学一级教师、专业技术岗位十级。2021 年 3 月任三十四中学安全办主任。高嵩作为三十四中学安全工作负责人，未认真履行岗位安全管理职责，开展房屋安全隐患排查整治工作不到位，未发现 2023 年三十四中学校园新建附属综合楼项目施工单位在学校体育馆屋面违规堆放退场材料珍珠岩的问题，对事故发生负有直接责任，建议给予其政务撤职处分，专业技术岗位等级由十级降为十三级。
3.高艳林，男，中共党员，中学高级教师、专业技术岗位七级。2020 年 9 月任齐齐哈尔市第五中学校党总支副书记（三十四中学托管齐齐哈尔市第五中学校），分管三十四中学和第五中学校安全工作。高艳林作为学校分管安全工作副校长，未认真履行岗位安全管理职责，落实房屋安全隐患排查整治工作部署不力，对学校安全办未发现 2023 年三十四中学校园新建附属综合楼项目施工单位在学校体育馆屋面违规堆放退场材料珍珠岩的问题失察，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分，专业技术岗位等级由七级降为十级。
4.杨殿权，男，中共党员，中学高级教师、专业技术岗位七级。2022 年 9 月至 2023 年 8 月任三十四中学校长，协助学校专职书记吴康延抓学校全面工作；2023 年 8 月被免职。杨殿权作为时任三十四中学校长，系学校安全生产第一责任人，未认真履行岗位安全管理职责，落实房屋安全隐患排查整治工作部署不力， 对学校安全办未发现 2023 年三十四中学校园新建附属综合楼项目施工单位在学校体育馆屋面违规堆放退场材料珍珠岩问题失察，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告处分（影响期二年），专业技术岗位等级由七级降为十级。
5.吴康延，男，中共党员，中学高级教师、专业技术岗位七 级。2020 年 9 月至 2022 年 9 月任三十四中学党总支书记、校长， 负责学校全面工作；2022 年 9 月至 2023 年 8 月任三十四中学专 职书记，负责学校全面工作；2023 年 8 月被免职，12 月因涉嫌失职犯罪，移送检察机关审查起诉。吴康延作为时任三十四中学党总支书记、校长，专职书记，系学校安全第一责任人，在 2023 年三十四中学校园新建附属综合楼项目建设工程未取得施工许可证的情况下，违法违规同意项目开工建设；对体育馆安全状况检查、风险研判不到位，违规同意施工单位在综合楼项目工地毗邻的学校体育馆屋面堆放退场材料珍珠岩，落实房屋安全隐患排查整治工作部署不力，对事故发生负有直接责任，建议给予其开除党籍、开除公职处分。
龙沙区教育局
6.任参，男，中共党员，齐齐哈尔市龙沙区教育综合服务中心教师、专业技术岗位十二级。2015 年 3 月借调到龙沙区教育局工作，2022 年 5 月负责区教育局安全办工作。任参作为区教育局安全办负责人，履行监督、检查、指导全区中小学校安全管理工作职责不力，督促三十四中学履行房屋使用安全主体责任不到位， 未及时发现体育馆屋面违规堆放珍珠岩隐患问题；对学校房屋安全整治排查工作日常指导不到位，收到齐齐哈尔市教育局转发的省住建厅《关于进一步做好全省城乡房屋安全专项整治宣传工作的通知》后，未主动沟通齐齐哈尔市教育局提供上述通知附件《黑龙江省既有建筑结构安全隐患排查手册（试行）》并及时将该附件传达到三十四中学；未按照重大事故隐患排查整治 2023 行动要求，结合实际对重大隐患安全事项进行分析研判、细化检查事项， 直接将市教育局制定的《齐齐哈尔市教育系统安全重大事故隐患排查整治 2023 行动方案》照搬照抄给三十四中学，对事故发生监管不力负有直接责任，建议给予其党内严重警告处分（影响期二 年），所在单位给予其降低岗位等级处分，专业技术岗位等级由十二级降为十三级。
7.郑宇博，男，中共党员，2022 年 4 月任齐齐哈尔市龙沙区教育局副局长，负责教育安全等工作。郑宇博作为区教育局分管安全工作副局长，履行安全岗位职责不到位，督促三十四中学履行房屋使用安全主体责任不到位，对三十四中学体育馆屋面违规堆放珍珠岩隐患问题失察；对学校房屋安全隐患排查整治工作重视不够，指导不到位，收到齐齐哈尔市教育局转发的省住建厅《关于进一步做好全省城乡房屋安全专项整治宣传工作的通知》后，未主动沟通齐齐哈尔市教育局提供上述通知附件《黑龙江省既有建筑结构安全隐患排查手册（试行）》并及时将该附件传达到三十四中学；未按照重大事故隐患排查整治 2023 行动要求，结合实际对重大隐患安全事项进行分析研判、细化检查事项，对区教育局安全办工作人员直接将市教育局制定的《齐齐哈尔市教育系统安全重大事故隐患排查整治 2023 行动方案》照搬照抄给三十四中学的失职失责行为失管，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告、政务降级处分。
8.刘巍，女，中共党员，2021 年 11 月任齐齐哈尔市龙沙区教育局局长，负责区教育局全面工作。刘巍作为龙沙区教育局主要负责人，履行管理监督职责不到位，督促三十四中学履行房屋使用安全主体责任不力，对三十四中学体育馆屋面违规堆放珍珠岩隐患问题失察；对学校房屋安全隐患整治排查工作重视不够，指导不到位，收到齐齐哈尔市教育局转发的省住建厅《关于进一步做好全省城乡房屋安全专项整治宣传工作的通知》后，未主动沟通齐齐哈尔市教育局提供上述通知附件《黑龙江省既有建筑结构安全隐患排查手册（试行）》并及时将该附件传达到三十四中学；未按照重大事故隐患排查整治 2023 行动要求，结合实际对重大隐患安全事项进行分析研判、细化检查事项，对区教育局安全办工作人员直接将市教育局制定的《齐齐哈尔市教育系统安全重大事故隐患排查整治 2023 行动方案》照搬照抄给三十四中学的失职失责行为失管，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告处分。
龙沙区住房和城乡建设局
9. 张海波，男，中共党员，齐齐哈尔市龙沙区住建局市政建设与人防工程服务中心负责人（事业工勤编制）。2015 年 1 月至 2021 年 11 月任齐齐哈尔市龙沙区住建局城建办科员，负责在建项目审批、执法、采购等工作。张海波作为时任龙沙区住建局城建办科员，2019 年 5 月参加 2017 年三十四中学教学楼改造工程项目政府采购验收工作时走过场，审核把关不严，未发现施工单位未按设计图纸施工问题，在政府采购验收单上加盖区住建局公章，同意验收合格的意见，对事故发生监管不力负有直接责任，建议给予其党内严重警告处分。
10. 薛英海，男， 中共党员， 已退休。2013 年 11 月至 2019 年 5 月任齐齐哈尔市龙沙区住建局局长，负责区住建局全面工作。 薛英海作为时任龙沙区住建局主要负责人，履行管理监督职责不到位，对 2019 年 5 月区住建局城建办未认真履行 2017 年三十四中学教学楼改造工程项目政府采购验收职责的失职失责行为失管失察，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内警告处分。
龙沙区城市管理综合执法局
11.任重，男，中共党员，2021 年 5 月任齐齐哈尔市龙沙区城管局物业园林工作负责人，负责区房屋使用安全管理和指导、监督房屋安全检查工作。任重作为龙沙区物业园林工作负责人，落实城镇既有房屋安全隐患排查整治工作不认真，未按照《龙沙区房屋安全隐患排查整治方案》要求组织行业部门开展房屋安全隐患排查整治工作，对事故发生监管不力负有直接责任，建议给予其党内严重警告、政务降级处分。
12.鲁巍，男，中共党员，2020 年 6 月任齐齐哈尔市龙沙区城管局副局长，分管房屋安全管理工作。鲁巍作为区城管局分管房屋安全管理工作副局长，履行安全岗位职责不到位，推动落实城镇既有房屋安全隐患排查整治工作不力，未按照《龙沙区房屋安全隐患排查整治方案》要求组织行业部门开展房屋安全隐患排查整治工作；未按照《齐齐哈尔市城市房屋安全管理条例》第二十四条第一项要求，定期组织区教育部门对学校房屋进行安全普查或者抽查，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告、政务降级处分。
13.郭有为，男，中共党员，2021 年 4 月任齐齐哈尔市龙沙区城管局局长，负责区城管局全面工作。郭有为作为区城管局主要负责人，履行管理监督职责不到位，推动落实城镇既有房屋安全隐患排查整治工作牵头部门职责不力，未按照《龙沙区房屋安全隐患排查整治方案》要求组织行业部门开展房屋安全隐患排查整 治工作；未按照《齐齐哈尔市城市房屋安全管理条例》第二十四 条第一项要求，定期组织区教育部门对学校房屋进行安全普查或者抽查，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告处分。
齐齐哈尔市教育局
14.郭天琪，男，中共党员，齐齐哈尔市第八中学教师，2020 年 10 月至 2023 年 5 月借调到齐齐哈尔市教育局学校安全管理科工作，协助科长负责日常监督、检查、指导全市中小学安全工作。郭天琪作为时任市教育局学校安全管理科工作人员，落实房屋安全隐患排查整治工作不认真，在 2022 年 5 月 2 日收到齐齐哈尔市城管局《关于开展房屋安全隐患再排查再整治的函》后，未按文件要求及时进行传达，直至 5 月 9 日才通过微信群将该函传达给区教育部门并要求5 月10 日上报排查整治结果，工作流于形式， 对事故发生监管不力负有直接责任，建议给予其党内严重警告处分。
15.张长海，男，中共党员，齐齐哈尔市教育局学校安全管理科三级主任科员。2022 年 8 月至 2023 年 2 月负责安全管理科工作，具体负责监督、检查、指导全市中小学安全工作。张长海作为市教育局学校安全管理科工作人员，落实房屋安全隐患排查整治工作不负责，传达省住建厅《关于进一步做好全省城乡房屋安全专项整治宣传工作的通知》不认真，未将通知中的附件《黑龙江省既有建筑结构安全隐患排查手册（试行）》传达到区级教育部门，对事故发生监管不力负有直接责任，建议给予其党内严重警告、政务降级处分。
16.李永明，男，中共党员， 已退休。2020 年 6 月至 2022 年 8 月任齐齐哈尔市教育局安全管理科科长，负责监督、检查、指导全市中小学安全工作。李永明作为时任市教育局安全管理科科长，落实房屋安全隐患排查整治工作不到位，转发齐齐哈尔市城管局《关于开展房屋安全隐患再排查再整治的函》不及时，未进行跟踪问效，工作流于形式，对事故发生监管不力负有直接责任，建议给予其党内严重警告处分。
17.姚继斌，男，中共党员，2020 年 9 月任齐齐哈尔市教育局副局长，负责教育安全工作。姚继斌作为市教育局分管教育安全工作副局长，履行安全岗位职责不到位，推动落实房屋安全隐患排查整治工作不力，对市教育局安全管理科转发齐齐哈尔市城管局《关于开展房屋安全隐患再排查再整治的函》不及时、未将《黑龙江省既有建筑结构安全隐患排查手册（试行）》传达到区级教育部门的失职失责行为失察，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告处分。
18.姜林，男，中共党员，2022 年 3 月任齐齐哈尔市教育局党 组书记、局长，负责市教育局全面工作。姜林作为市教育局主要 负责人，履行管理监督职责不严格，对全市教育系统房屋安全隐患排查整治工作部署指导不到位，对市教育局安全管理科转发齐齐哈尔市城管局《关于开展房屋安全隐患再排查再整治的函》不 及时、未将《黑龙江省既有建筑结构安全隐患排查手册（试行）》 传达到区级教育部门的失职失责行为失察，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内警告处分。
齐齐哈尔市住房和城乡建设局
19.李鑫，男，群众，2019 年 4 月任齐齐哈尔市住建局建筑业管理科一级科员，负责建筑市场行为管理、执法检查、行政处 罚等工作。2018 年 12 月，因违反国家法律法规受到开除党籍、 政务撤职处分。李鑫作为齐齐哈尔市住建局建筑业管理科工作人 员，履行日常执法检查职责不认真，未发现 2023 年三十四中学校 园新建附属综合楼项目未取得施工许可证违法施工行为、施工单 位和监理单位实际项目管理人员与中标备案人员不符问题，对事 故发生监管不力负有直接责任，考虑其受处分情况，建议给予其政务降级处分。
20.郭寒菊，男，中共党员， 已退休。2014 年 3 月至 2019 年 4 月任齐齐哈尔市住建局建筑业市场管理处处长；2019 年 4 月至 2021 年 2 月任齐齐哈尔市住建局建筑业管理科科长，负责监督管 理建筑市场工作。郭寒菊作为时任市住建局建筑业市场管理部门 负责人，未认真落实建设项目施工许可工作职责，未发现 2017 年三十四中学教学楼改造工程项目未申请施工许可证违法施工问 题，对事故发生监管不力负有直接责任，建议给予其党内严重警告处分。
21.周景龙，男，中共党员，2021 年 9 月任齐齐哈尔市住建 局建筑业管理科科长，负责监督城乡建筑市场、监督管理建筑市 场准入等工作。2019 年 11 月，因违反工作要求受到政务记过处 分。周景龙作为齐齐哈尔市住建局建筑业管理科科长，未认真履 行建设项目施工许可工作职责，未发现 2023 年三十四中学校园新 建附属综合楼项目未取得施工许可证违法施工行为、施工单位和 监理单位实际项目管理人员与中标备案人员不符问题，对事故发生监管不力负有直接责任，建议给予其党内严重警告处分。
22.胡志强，男，中共党员，2019 年 12 月任齐齐哈尔市住建 局四级调研员，2023 年 3 月至 5 月分管建筑业管理科。2017 年 12 月，因违反财经纪律受到行政警告处分。胡志强作为市住建局 四级调研员，对建筑业管理科未发现 2023 年三十四中学校园新建 附属综合楼项目于 2023 年 4 月未取得施工许可证违法施工、施工 单位和监理单位实际项目管理人员与中标备案人员不符问题失 察，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内警告处分。
23.王绅，男，中共党员，已退休。2012 年 10 月至 2023 年 3 月任齐齐哈尔市住建局副局长，负责建筑业管理、建设工程质量 安全，安全生产等工作。王绅作为时任市住建局副局长，未认真 履行监督管理建筑市场职责，对市住建局建筑业市场管理处未发 现 2017 年三十四中学教学楼改造工程项目未申请办理施工许可证、市住建局建筑业管理科未发现 2023 年三十四中学校园新建附属综合楼项目未取得施工许可证违法施工问题失察，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内警告处分。
24.任广才，男，中共党员，2022 年 4 月任齐齐哈尔市住建局党组书记、局长，负责市住建局全面工作。任广才作为市住建 局主要负责人，履行管理监督职责不力，在政府采购工程项目办 理施工许可方面存在监管盲区，对市住建局建筑业管理科未发现 2023 年三十四中学校园新建附属综合楼项目未取得施工许可证 违法施工、施工单位和监理单位实际项目管理人员与中标备案人 员不符问题失察，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告处分。
25. 张勇，男， 中共党员，齐齐哈尔市政府副秘书长。2017 年 6 月至 2022 年 4 月任齐齐哈尔市住建局局长，负责市住建局 全面工作。张勇作为时任市住建局主要负责人，履行管理监督职 责不力，在政府采购工程项目办理施工许可方面存在监管盲区， 对市住建局建筑业市场管理处未发现 2017 年三十四中学教学楼 改造工程项目未申请施工许可证违法施工问题失察，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予政务警告处分。
龙沙区人民政府
26.赵忠鑫，男，中共党员，2013 年 5 月任龙沙区政府基建办 负责人（机关工勤编制），2020 年 6 月任龙沙区住建局基建办负 责人，负责政府采购项目监管工作。赵忠鑫作为龙沙区政府基建办负责人，在 2019 年 5 月参加 2017 年三十四中学教学楼改造工程项目政府采购验收工作时走过场，审核把关不严，未发现施工 单位未按设计图纸施工问题，在政府采购验收单上加盖区政府基 建办公章，同意验收合格的意见，对事故发生监管不力负有直接责任，建议给予其党内严重警告处分。
27.刘春英，女，中共党员，齐齐哈尔市商务局副局长。2019 年 4 月至 2021 年 9 月任齐齐哈尔市龙沙区政府副区长，负责教 育工作。刘春英作为时任龙沙区政府副区长，在 2019 年 5 月对 2017 年三十四中学教学楼改造工程项目政府采购验收时，未认真 履行组织验收的工作职责，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内警告处分。
28.许景波，女， 中共党员，2021 年 9 月任齐齐哈尔市龙 沙区政府副区长，分管教育工作。许景波作为龙沙区分管教育 工作副区长，贯彻落实上级关于房屋安全隐患排查工作部署要求 日常指导不到位，对区教育部门落实房屋安全隐患排查职责不力 问题失察，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内警告处分。
29.何绮春，男，中共党员，2021 年 11 月任齐齐哈尔市龙沙 区委常委，区政府党组副书记、副区长，负责区政府常务工作， 2023 年5月代管区城管局。何绮春作为龙沙区房屋安全隐患排查 整治工作牵头领导，贯彻落实上级关于房屋安全隐患排查工作部 署要求不到位，对区教育部门落实房屋安全隐患排查职责不力问题失察，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内警告处分。
30.曲文珣，男， 中共党员，2021 年 2 月任齐齐哈尔市龙 沙区委副书记、 区政府区长，负责区政府全面工作；2023 年 10 月 31 日，因插手干预项目招投标并收受钱款涉嫌受贿犯罪， 被齐齐哈尔市纪委监委立案审查调查并采取留置措施。曲文珣 作为龙沙区政府主要负责人，对全区安全生产工作不重视，未认真履行政府属地管理责任，贯彻落实习近平总书记关于安全生 产重要指示批示精神不到位，推动执行党中央国务院、省委省政 府关于安全生产工作决策部署要求不力，对区政府及其职能部门 落实安全监管职责、房屋安全隐患排查职责不力问题失察，对事故发生监管不力负有主要领导责任，其因插手干预项目招投标 并涉嫌受贿犯罪，已被齐齐哈尔市纪委监委立案审查调查并采 取留置措施，建议对其失职失责问题和已立案审查调查的相关问题合并处理。
龙沙区党委
31.王树文，男，中共党员，2021 年 1 月任龙沙区委书记、一 级调研员。王树文作为区委主要领导，未认真履行属地管理责任， 贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神不到位， 执行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》不严格，督促党 委政府班子成员落实安全生产“ 一岗双责”不力，对区政府及其职 能部门落实安全监管职责、房屋安全隐患排查职责不力问题失察，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内警告处分。
齐齐哈尔市人民政府
32.高淑春，女，政协黑龙江省第十三届委员会常务委员，民进会员，民进省委副主委，2021 年 1 月任齐齐哈尔市政府副市长， 负责教育工作。高淑春作为齐齐哈尔市分管教育局的副市长，贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神不到位，推进执行党中央国务院、省委省政府关于安全生产的决策部署不力， 督促市教育系统落实行业安全监管责任不实，压力传导不足，跟踪问效不够，对分管的教育系统日常管理、监督不严，对市教育局开展房屋安全隐患排查工作不深入、未及时转发齐齐哈尔市城 管局印发的《关于开展房屋安全隐患再排查再整治的函》和《黑 龙江省既有建筑结构安全隐患排查手册（试行）》等问题失察， 对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其政务警告处分。
33.刘云策，男，中共党员，2022 年 1 月任齐齐哈尔市委常委， 市政府党组成员、副市长，负责城乡规划建设和管理等工作。刘云策作为分管市住建局的副市长，贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神不到位，推进执行党中央国务院、省委 省政府关于安全生产的决策部署不力，对分管的市住建局日常管 理、监督不严不实，对市住建局履行建筑市场监管职责不力，未 发现 2023 年三十四中学校园新建附属综合楼项目未取得施工许可证违法施工、施工单位和监理单位实际项目管理人员与中标备案人员不符问题失察，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其政务警告处分。
（五）对事故有关责任人员的行政处罚建议
1.程子锋，男，嘉美建设公司法定代表人，未履行企业主要 责任人安全生产管理职责，对事故负有责任。建议由齐齐哈尔市 应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第三 项[44]规定，处上一年年收入百分之八十的罚款。建议由齐齐哈尔 市住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 四条规定，给予终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人的行政处罚。
2.崔楠，女，炳盛工程咨询公司法定代表人，未履行企业主 要责任人安全生产职责，未按合同约定配备满足2023年综合楼项 目监理工作需要的监理人员，对事故负有责任。建议由齐齐哈尔 市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第三项[45]规定，处上一年年收入百分之八十的罚款。建议由齐齐哈 尔市住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十四条规定，给予终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人的行政处罚。
3. 陈冬梅，女，龙至信工程公司法定代表人，未履行企业主 要责任人安全生产职责，未按合同约定配备满足 2017 年教学楼改 造工程监理工作需要的监理人员，对事故负有责任。建议由齐齐 哈尔市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五 条第三项[46]规定，处上一年年收入百分之八十的罚款。建议由齐 齐哈尔市住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十四条规定，给予终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人的行政处罚。
4.张伟，男，2023 年综合楼项目实际安全员，未按规定履行施工安全、检查、监督等工作职责，未发现和纠正体育馆不上人 屋面违规堆放珍珠岩行为，对事故负有责任。建议由齐齐哈尔市 住房和城乡建设局依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人 和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》（建设部令第 17号）第三十三条[47]规定，依法吊销安全生产考核合格证书。
5.刘国强，男，2023 年综合楼项目实际安全员，未按规定履 行施工安全、检查、监督等工作职责，未发现和纠正体育馆不上 人屋面违规堆放珍珠岩行为，对事故负有责任。建议由齐齐哈尔市住房和城乡建设局依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》（建设部令第 17号）第三十三条规定，依法吊销安全生产考核合格证书。
6.胡颖，女，2023 年综合楼项目备案安全员，未现场履行施工安全、职业健康策划、检查、监督等工作职责，违反规定伪造在场信息实施考勤打卡，对事故负有责任。建议由齐齐哈尔市住 房和城乡建设局依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和 专职安全生产管理人员安全生产管理规定》（建设部令第 17 号）第三十三条规定，依法吊销安全生产考核合格证书。
7.孟凡柱，男，2023 年综合楼项目备案安全员，未现场履行施工安全、职业健康策划、检查、监督等工作职责，违反规定伪 造在场信息实施考勤打卡，对事故负有责任。建议由齐齐哈尔市 住房和城乡建设局依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人 和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》（建设部令第 17号）第三十三条规定，依法吊销安全生产考核合格证书。
（六）对事故责任单位的行政处罚建议
1. 三十四中学
建议按管理权限责令三十四中学作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进校园房屋安全管理工作，杜绝同类事故再次发生。建议由齐齐哈尔市住房和城乡建设局依据《建设工程质量管理条例》第五十六条、第五十七条、第五十八条规 定，依法实施处罚；依据《建筑市场信用管理管理暂行办法》第十四条规定，列入建筑市场主体“ 黑名单”管理。
2.教育建筑公司
建议由齐齐哈尔市应急管理局依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百一十四条规定，依法实施处罚。建议省住房和城乡 建设厅依据《中华人民共和国建筑法》第七十一条规定，吊销安 全生产许可证。建议由齐齐哈尔市住房和城乡建设局依据《建筑 市场信用管理管理暂行办法》第十四条规定，列入建筑市场主体“ 黑名单”管理。
3.龙至信工程公司
建议由齐齐哈尔市应急管理局依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百一十四条规定，依法实施处罚。建议由齐齐哈尔市 住房和城乡建设局依据《建筑市场信用管理管理暂行办法》第十四条规定，列入建筑市场主体“ 黑名单”管理。
4.嘉美建设公司
建议由齐齐哈尔市应急管理局依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百一十四条规定，依法实施处罚。建议省住房和城乡 建设厅依据《中华人民共和国建筑法》第七十一条规定，吊销安 全生产许可证。建议齐齐哈尔市住房和城乡建设局依据《建筑市 场信用管理管理暂行办法》第十四条规定，列入建筑市场主体“ 黑名单”管理。
5.炳盛工程咨询公司
建议由齐齐哈尔市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，依法实施处罚。建议齐齐哈尔市住房和城乡建设局依据《建筑市场信用管理管理暂行办法》第十四条规定，列入建筑市场主体“ 黑名单”管理。
6.兴教建筑设计公司
该公司已于 2023 年 5 月 6 日核准注销，建议不予处罚。
（七）其他处理意见
1.责成龙沙区党委、 区人民政府分别向齐齐哈尔市委、市人民政府作出深刻检查;责成齐齐哈尔市人民政府向省人民政府作出深刻检查。
2.调查发现的2023 年综合楼项目招投标过程中存在的违纪违规违法问题线索，拟移交相关单位调查处理。
3.调查发现的龙沙区城市管理综合执法局对2017 年教学楼改造工程未办理规划许可手续，擅自开工建设行为失察问题，拟移交齐齐哈尔市人民政府处理。
4.调查发现的 2023 年综合楼项目和 2017 年教学楼改造工程有关单位违规挂证人员，拟移交省住房和城乡建设厅处理。
六、事故主要教训
（ 一）安全发展理念没有牢固树立
齐齐哈尔市有关部门和龙沙区在牢固树立底线思维和红线意 识、统筹处理安全与发展两件大事存在差距，对既有房屋建筑存 在的重大安全风险认识不足，对校园内建筑安全管理重视程度不 足，城乡房屋建筑安全专项整治工作重部署轻落实，隐患排查不细致、风险研判不全面、管控措施不得力，监督管理层层失守，违规建设现象长期存在，埋下重大安全隐患。
（二）违法违规建设肆意妄为
建设单位对施工单位、监理单位的督促管理缺失，默许施工 单位违规向坍塌体育馆不上人屋面堆放珍珠岩。施工单位知法犯 法，法制意识淡薄，违法出借资质经营、无许可先行开工、无资 质上岗、不按照工程设计图纸施工，施工管理混乱；监理单位严 重违反《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》 等有关法律法规、标准规范规定，配合施工单位弄虚作假、 冒险蛮干。
（三）行业部门监管缺失
教育部门对校园房屋安全排查整治工作宣传培训不够，指导 校园房屋安全排查不到位，区级部门未按重大事故隐患排查整治 2023 行动要求提出并形成重点排查整治事项，未对学校屋面隐患 排查结果进行有效跟踪，导致涉事体育馆屋面违规存放珍珠岩行 为漏管失控。住建部门对建设项目施工许可事后监管不严格，对 建设工程安全监督、执法检查不认真，区级部门对监管权限内项 目政府采购验收工作把关不严，未发现项目施工单位由于违规施 工造成涉事体育馆屋面荷载增大、破坏结构稳定的行为，未履行 相应监管职责。城市管理部门对城镇既有房屋安全排查整治牵头 工作组织不力、指导不足，未开展非居民住宅类城镇既有房屋日常隐患排查整治工作，履职不力。
（四）既有建筑使用安全管理存在短板
随着既有建筑保有量不断增加，建筑结构构件、设施设备逐 年老化，使用安全风险也日益凸显，但现有的安全管理存在明显 短板，与工作要求不相匹配。产权人不履行既有建筑使用安全责 任人的义务，在改建、维修时，不全面掌握建筑结构、建设年代 等基本情况，不主动了解基本建设程序，不依法办理相应审批手 续。行业管理部门既有建筑安全治理体系不完善、工作机制不健全、安全管理制度不完备，缺乏必要的指导和检查。
七、事故防范和整改措施建议
（ 一）进一步树牢安全发展理念
各级党委政府特别是齐齐哈尔市政府、龙沙区政府要严格按 照《中华人民共和国安全生产法》《黑龙江省安全生产条例》和 《地方党政领导干部安全生产责任制规定》有关规定，认真履行 属地政府的安全生产监督管理职责，督促行政区域内的生产经营 单位全面落实安全生产主体责任。要认真吸取事故惨痛教训，开 展警示宣传，督促相关单位以案为鉴、举一反三，强化安全意识， 充分认识建设领域特别是行政事业单位建设项目安全管理方面存 在的突出问题，压实各环节责任，综合施策、从严整治，为安全发展创造良好的环境。
（二）进一步强化企业法治意识
各生产经营单位要强化安全生产红线意识，真正落实安全生 产主体责任。严格按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》等法律法规、部门规章的规定，合法经营、守法经营。要建立健全安全生产责任制 和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员 的投入保障力度，全面构建安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防机制，健全风险防范化解机制，改善安全生产条件，提高 安全生产水平。要强化事故案例警示教育，采取强有力的措施， 彻底整改消除建筑相关企业存在的专业安全管理人员配备不到 位、安全管理制度执行不到位、安全监理人员形同虚设、无资质 人员进场作业、从业人员未经安全教育培训即上岗等诸多安全隐患问题，确保企业安全生产、人民群众生命安全。
（三）深入开展校园安全隐患排查整治
齐齐哈尔市政府及相关部门要进一步提高政治站位，严格落实安全生产责任制，压紧压实行业部门监管责任，毫不放松抓好 安全生产各项工作落实。要紧盯重点环节，通过召开校园周边环 境综合治理联席会议等方式，全面分析研判校园周边存在的薄弱 环节和突出问题，谋划部署专项治理措施。要加强校园安全隐患 排查，加大校园内体育馆、艺术馆、报告厅、图书馆、会议室等 大跨度钢结构屋面隐患排查力度，建立危房“ 一房一策”整治台账， 推进问题隐患销号管理。要高标准强化整治，重点关注校园建筑 施工、消防、燃气和实验室危险化学品等领域安全管理，推进问 题隐患整改落实。要定期开展教育培训，加强对校园安全管理干 部业务知识培训，提升安全风险防范意识、政策法规水平和安全管理能力，切实提高校园安全治理能力。
（四）扎实做好既有房屋使用安全和在建项目质量安全监管工作
齐齐哈尔市政府要督促相关行业部门认真落实“管行业必须 管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全” 的要求，加 强工程建设全过程质量安全监管。压实房屋产权人（或使用人） 主体责任，落靠行业主管部门定期组织排查、督促整改监督责任。 不断健全房屋使用安全隐患发现机制。持续开展《黑龙江省房屋 使用安全管理规定》宣贯活动。加大违规改扩建和野蛮装修行为 执法力度。行业主管部门要紧盯建设单位、施工单位、设计单位、 监理单位等各方安全责任，严查房屋和市政工程安全风险隐患； 要重点整治建设单位、施工单位、勘察设计单位、施工图审查机 构、监理单位、专业承包单位、劳务企业，以及从业人员违反建 筑市场、工程质量安全法律法规及相关规定行为；要督促工程建 设、设计、施工、监理等参建单位，严格遵守法律法规要求，认 真履行项目开工、质量安全监督、竣工验收等相关手续，聚焦房 屋市政工程安全生产突出问题和关键要素，制定有针对性的监督 检查计划，常态化加强监管，及时发现查处质量安全违法违规问 题。要重点关注政府投资项目的容缺式审批安全风险,对容缺式项 目逐一精心精细检查，不符合安全的要立即停工，及时整改，确保施工安全。
（五）强力推进建设领域 “打非治违”工作
齐齐哈尔市政府及相关部门要进一步加大对建筑施工领域违法行为的打击力度，推动项目责任单位依法落实质量安全主体责 任。要严厉打击政府采购类工程施工“未批先建” 、违法施工发包 和承包、关键岗位人员不到岗履职、不落实隐患排查治理等规定 的行为。要加大非法违法建房监督举报奖励，调动群众监督积极性，保持“打非治违”高压态势。
（六）进一步强化 “两个行动”落实能力
齐齐哈尔市政府及相关部门要深入宣讲，促进基层机关、企 业一线深入理解重大事故隐患排查整治 2023 行动和生产经营单 位安全生产主体责任落实年“ 两个行动” 的重要意义、核心内容、 政策措施和有关要求，充分调动各方积极性，尤其是企业主体查 风险、除隐患、保平安的主动性。要进一步结合行业特点补充完 善重大隐患排查整治内容，明确整治重点事项、重点内容，切实 完善发现问题和解决问题的标准规范。要加大对企业、基层监管 执法人员集中培训力度，使重点人员了解掌握重大事故隐患判定 标准、重点检查内容，以及相关法律法规，切实提升发现问题和解决问题的能力水平。
报告原文阅读：齐齐哈尔第三十四中学校“7·23”重大坍塌事故调查报告.pdf
