2020 年 10 月 4 日 5 时 30 分许，在吉林省松原市境内 514省道（松哈线松原至长春岭段）39 公里处发生一起轻型仓栅式货车撞至前方同向行驶的四轮拖拉机拖带的挂车尾部后驶入对向车道，与对面驶来的轻型栏板式货车（核载 5 人，实载 16 人）相撞的重大道路交通事故，造成 18 人死亡、1 人受伤，直接经济损失 606.1 万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，李克强总理，孙春兰、刘鹤副总理，王勇、赵克志国务委员等领导同志分别作出指示批示，要求全力做好受伤人员救治和伤亡人员家属安抚工作，尽快查明事故原因，深刻吸取事故教训，坚决遏制重特大事故发生。应急管理部、公安部、交通运输部、农业农村部及时派出工
作组，到松原指导事故调查处置工作。吉林省委、省政府高度重视，认真贯彻国务院领导指示批示和国务院安全生产委员会要求，时任省委书记巴音朝鲁、省长景俊海多次作出指示批示，亲自调度和部署事故救援、伤员救治等相关工作，省委常委、常务副省长吴靖平、副省长刘金波及时赶赴松原指导事故善后处置工作。
依据有关法律法规，2020 年 10 月 13 日，经吉林省人民政府批准，成立了由吉林省应急管理厅牵头，省公安厅、省交通运输厅、省农业农村厅、省工信厅、省市场监管厅、省总工会和松原市人民政府有关负责同志参加的吉林省人民政府松原市“10·4”重大道路交通事故调查组（河北省应急管理、公安交警、交通运
输部门派员参加，以下简称事故调查组），下设综合组、技术组、管理组和应急评估组，并聘请有关专家参加事故调查工作。
事故调查组认真贯彻落实国务院、国务院安委会和吉林省委省政府领导同志指示批示要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、取样检测、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，查清了事故暴露出的主要问题，提出了对责任单位和相关责任人的处理意见和事故防范措施建议。
事故调查组认定，松原市“10·4”重大道路交通事故是一起重大生产安全责任事故。
一、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2020 年 10 月 3 日，冯国星驾驶吉 A1E19W 号轻型仓栅式货车（以下简称吉 A1E19W 号货车）于 15 时许到达今麦郎饮品（长春）有限公司货场，由今麦郎饮品（长春）有限公司仓储科根据《送货单》安排叉车司机为其装载 800 件软化纯净水后，于 17时许返至长春市农安县农安镇龙湖路毓秀小区家中，10 月 4 日 2时 40 分左右，冯国星驾驶吉 A1E19W 号货车（核载 3 人，实载 2人）装载 800 件软化纯净水从毓秀小区出发前往扶余市长春岭镇，途经 302 国道、松原绕城高速、503 国道、203 国道和 514省道。5 时 30 分许，该车沿 514 省道由西向东行驶至 39 公里处时（车速约 50 公里/小时），先与前方同向行驶的由李立国驾驶的丰收牌 180 型四轮拖拉机（车速约 19 公里/小时）拖带的挂车尾部相撞，致拖拉机拖带的挂车与车头脱离，均被撞入道路南侧植树沟内；碰撞后，吉 A1E19W 号货车驶入对向车道，与相对方向唐东升驾驶的吉 JMK350 号轻型栏板式货车（车速约 59 公里/小时）发生碰撞，致吉 JMK350 号轻型栏板式货车（以下简称吉 JMK350 号货车）被后推 18.2 米，两货车前部严重变形并镶嵌在一起。事故共造成 18 人死亡、1 人受伤。
（二）事故救援处置情况
事故发生后，扶余市交警部门接警后于6时04分首先赶到现场（拖拉机驾驶员李立国受轻伤，已先行打车前往松原市中心医院治疗），迅速查看现场受伤人员，封闭现场路段。长春岭镇力华医院医护人员于6时10分赶到现场，将吉JMK350号货车车厢内的10人快速救出，立即送往松原市中心医院，后经确认全部死亡。由于两货车相撞后驾驶室严重变形，消防救援人员利用吊车分离事故车辆，利用液压剪切钳等破拆工具对两车驾驶室实施拆解救援，10时48分，破拆完毕，8名被困人员经现场法医确认已全部死亡。11时，现场救援结束。
接到事故报告后，扶余市委市政府、松原市委市政府主要负责同志立即赶赴现场，组织指挥公安、应急、消防、卫健等部门开展救援工作。扶余市立即启动应急响应，成立党政主要负责同志为组长的事故处置工作领导小组，下设综合协调、伤员救治、救援及事故调查、舆论宣传、善后处理和后勤保障6个工作组，有序开展工作。
吉林省委、省政府高度重视，主要负责同志分别作出批示，要求全力开展人员救治工作，省政府相关负责同志赶赴现场，指导救援和善后处置各项工作。应急管理部、公安部、交通运输部、农业农村部及时派出工作组，到松原指导事故调查处置工作。
按照“一对一”原则，松原市、扶余市认真做好遇难者身份确认、伤亡人员家属慰问安抚和善后赔偿等工作，保持了社会稳定。
二、事故相关情况
（一）事故车辆情况
1.吉A1E19W号货车
车辆基本信息：吉A1E19W号货车为轻型仓栅式货车，品牌为福田牌，车辆型号为BJ5043CCY-GM，车辆识别代号为LVBV3JBB0JW002995，车身颜色为国际金金属漆，出厂日期为2019 年4月26日，初次登记日期为2019年4月30日，登记号牌为吉AF88A2，登记所有人为赵德海，实际所有人和支配人为任广卓，后由李德才购买。2020年3月1日，冯国星从李德才处购买该车，由于冯国星没有长春市暂住证，无法在长春市办理车辆过户手续，便将该车以宗新名义于3月6日向长春公安车管部门申请办理过户登记，车牌号登记为吉A1E19W，登记机关为吉林省长春市公安局交通警察支队，登记使用性质为“货运”，核定载质量为1495kg，核定载员3人，检验有效期至2021年4月30 日。该车在都邦财产保险股份有限公司投保机动车交强险18万元，保险终止日期为2021年4月28日，在阳光保险集团投保第三者责任险50万元，车上乘员险4万元，保险终止日期为2021 年4月29日。车辆实际所有人、支配人和投保人为冯国星。截至事发时，该车有1条已处理违法记录。
车辆制造、出厂验收情况：该车二类车（车头和底盘）由北汽福田汽车股份有限公司诸城汽车厂生产，车厢由长春市绿园区西环车箱有限公司改装（上装车厢），《机动车底盘出厂合格证》和《机动车整车出厂合格证》由北汽福田汽车股份有限公司时代事业部发放。
车辆安全技术检验情况：该车于2019年4月30日经长春市路缘机动车检测有限公司安全性能检验合格（新车注册检验），《机动车安全技术检验报告》编号：220050190430000210101。
车辆勘查和技术鉴定情况：经现场勘查，事发时该车灯光为开启状态。经委托吉林博尔司法鉴定所进行技术鉴定：该车属于非法改装车，灯光性能未见事故前异常，制动性能正常有效。经查，该车实际整备质量为4905kg（车头和底盘实际质量为3645kg，车厢实际质量为1260kg）,较车辆登记整备质量2600kg （车头和底盘登记质量2150kg，车厢登记质量450kg）超标2305kg（车头和底盘超标1495kg，车厢超标810kg），核定载质量1495kg，实载11040kg，超载9545kg，超载639%。公告轮胎层级为6层级，实车为16层级。
2.吉JMK350号货车
车辆基本信息：吉JMK350号货车为轻型栏板式货车，品牌为欧铃牌，车辆型号为ZB1034BSD0V，车辆识别代号为LA71CGG31H0036376，车身颜色为灰色，出厂日期2017年11月14日，初次登记日期2018年1月4日，登记机关为吉林省松原市公安局交通警察支队，登记使用性质为“货运”，核定载质量为1495kg，核定载员5人，检验有效期至2021年1月31日，车辆登记所有人、实际所有人为唐东升。该车在华泰财产保险有限公司投保机动车交强险18万元，保险终止日期为2020年12 月20日，未投保第三者责任险和车辆损失险。截至事发时，该车无违法未处理记录。
车辆安全技术检验情况：该车于2019年12月16日经松原市三合机动车检测有限公司安全性能检验合格，《机动车安全技术检验报告》编号：220212191216000450101，检验有效期至2021 年1月31日。
车辆勘查和技术鉴定情况：通过调取监控录像，该车经事故现场东8公里处监控卡口时，车灯为开启状态，事故发生后车辆损坏严重，事发时车辆灯光是否开启无法确定。经委托吉林博尔司法鉴定所进行技术鉴定：该车不属于改装车，灯光性能未见事故前异常，制动性能未见事故前异常。
3.丰收牌180型四轮拖拉机
丰收牌180型四轮拖拉机（以下简称事故拖拉机）系李立国于2012年从长春岭镇四合店村刘国华处购买的二手车，实际所有人为李立国，未经注册登记，未取得机动车号牌，未投保机动车交强险及三者商业保险，未查询到违法信息。
经委托吉林博尔司法鉴定所进行技术鉴定：拖拉机的挂车为拼装车；灯光性能不符合国家标准要求，尾部未设置反光标识；拖拉机制动性能正常有效，挂车未设有制动装置。
（二）事故车辆驾驶人情况
1.冯国星，男，29岁，吉A1E19W号货车驾驶人（已在事故中死亡），吉林省长春市农安县三家子村石家窝堡屯10组人，身份证号22012219920308137X。培训驾校为长春市老干部驾驶员培训有限公司，初次领取驾驶证日期为2017年3月27日，发证机关为吉林省长春市公安局交警支队，准驾车型C1，有效期至2023年3月27日，事发前驾驶证状态正常。经查，近三年共发生违法行为3起，记2分，均已处理完毕，无事故记录。
2.唐东升，男，36岁，吉JMK350号货车驾驶人（已在事故中死亡），吉林省扶余市长春岭镇东街一委人，身份证号220204198503031831。培训驾校为松原市广宇驾驶员培训有限公司，初次领取驾驶证日期为2015年3月1日，发证机关为吉林省松原市公安局交警支队，准驾车型C1，有效期至2021年3月1日，事发前驾驶证状态正常。经查，近三年共发生违法行为4起，记17分，均已处理完毕，无事故记录。
3.李立国，男，48岁，事故拖拉机驾驶人（事故中受轻伤），吉林省扶余市长春岭镇石桥村人，身份证号
220724197301304414，未取得拖拉机驾驶证。
（三）事故道路情况
514省道起点位于扶余市德胜镇后河拉林村，终点止于松原市宁江区，路线全长70.847公里，二级公路，双向两车道，沥青路面，夜间无照明。该道路于2016年改建后通车，日平均车流量为3430台次（统计三日内的车流量平均值），事故时间段车流量为140台次（统计三日内4时至6时30分的车流量平均值）。事故现场位于514省道39公里处，东西走向，道路平直，路面平整，中间施划黄色虚线分道线，标线清晰，无平交道口，道路总宽9米，其中行车道宽7米，两侧各有1米硬路肩，限速70公里/小时。
事故道路经松原市公路工程质量监督站质量鉴定合格，事故路段现状符合道路设计标准。
（四）事发时天气情况
经调取扶余国家基本气象站数据，事发当日5时天气为多云，降水为0，风速为7.7m/s，能见度为11.0km。现场勘查时事故车辆车身下为干燥路面，显示事发时（5时30分左右）路面不湿滑，无降雨。
（五）涉事企业相关情况
1.今麦郎饮品（长春）有限公司（以下简称今麦郎（长春）公司）。系吉A1E19W号货车运输的软化纯净水生产企业，成立于2006年6月1日，统一社会信用代码：91220101785917731B，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：长春绿园经济开发区金麦街888号，法定代表人范现国（2020年11月26日变更为陈成军），注册资本：10000万人民币，营业期限：2006年6月1日至2026年3月19日，经营范围：纯净水、矿物质水的生产、销售等，登记机关：长春市市场监督管理局。
2.今麦郎饮品股份有限公司（以下简称今麦郎饮品公司）。系今麦郎（长春）公司的上级公司，成立于2005年10月28日，统一社会信用代码：911102287817303123，企业类型：其他股份有限公司（非上市），住所：北京市密云区经济开发区科技路38号，法定代表人陈成军，注册资本：131254.0286万人民币，营业期限：2005年10月28日至长期，经营范围：生产饮料〔瓶（桶）装饮用水类（包括饮用水）、茶饮料类、果蔬汁类及其饮料〕等，登记机关：北京市密云区市场监督管理局。
今麦郎饮品公司下设营销公司，营销公司物流部在全国各子公司设物流科并派驻管理人员，物流科主要负责订单、车辆、运费等管理工作，科室人员由物流部直接领导。事发后，今麦郎饮品公司物流部驻今麦郎（长春）公司物流科（以下简称驻长春物流科）划归今麦郎（长春）公司管理。
3.北汽福田汽车股份有限公司诸城汽车厂（以下简称诸城汽车厂）。系事故福田牌货车（即吉A1E19W号货车，下同）二类车生产企业，成立于1996年9月24日，统一社会信用代码：91370782863066435E，企业类型：其他股份有限公司分公司（上市），住所：山东省潍坊市诸城市龙源街1号，法定代表人王术海，营业期限：1996年9月24日至长期，经营范围：制造销售汽车（不含小轿车）、农用车、农用机械、塑料机械、摩托车、拖拉机及配件，登记机关：山东省诸城市市场监督管理局。
4.北汽福田汽车股份有限公司（以下简称北汽福田公司）。成立于1996年8月28日，统一社会信用代码：911100001012029043，企业类型：其他股份有限公司（上市），住所：北京市昌平区沙河镇沙阳路老牛湾村北，法定代表人巩月琼，注册资本：657519.2047万人民币，营业期限：1996年8月28日至2046年8月27日，经营范围：制造汽车（不含小轿车）、销售汽车等，登记机关：北京市昌平区市场监督管理局。该公司设北京总部、时代事业部、潍坊图雅诺事业部、广州拓路者事业部、长沙事业部，诸城汽车厂由时代事业部分管。
5.长春市绿园区西环车箱有限公司（以下简称西环车箱公司）。系事故福田牌货车改装企业，成立于2005年3月7日，统一社会信用代码：912201017671712352，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：长春市绿园区西新镇敬老院内，法定代表人才凤君，注册资本：50万人民币，营业期限：2005年3月7日至2023年2月20日，经营范围：汽车车厢、车厢零部件加工、制造、仓储（危险化学品除外），登记机关：长春市市场监督管理局。
6.长春市新元发汽车经销服务有限公司（以下简称新元发公司）。系事故福田牌货车新车销售企业，由诸城汽车厂授权经销，成立于2010年9月29日，统一社会信用代码：9122010655639624XF，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：长春市绿园区西四环路以西长白公路以北中机（长春）物流科技园区第A6座1单元104号房，法定代表人袁占发，注册资本：1000万人民币，营业期限：2010年9月29日至长期，经营范围：经销汽车（小型乘用车除外）、工程机械等，登记机关：长春市市场监督管理局绿园分局。
7.吉林省长春市路缘机动车检测有限公司（以下简称路缘检测公司）。系事故福田牌货车新车注册车辆检验机构，成立于2005年06月20日，统一社会信用代码：912201017742169139，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：长春市绿园区皓月大路5333号，法定代表人李冬茹，注册资本：5815 万人民币，营业期限：2005年06月20日至长期，经营范围：机动车安全性能检测、综合性能检测等，登记机关：长春市市场监督管理局；检验检测机构资质认定证书》编号：50705020012，有效期：2019年6月21日至2021年8月25日，许可机关：吉林省市场监督管理厅。
（六）今麦郎饮品公司软化水运输政策制定、执行情况及与关联的物流公司之间的运输关系
1.今麦郎饮品公司软化水运输政策制定和执行情况。2019 年11月，今麦郎饮品公司在开发乡镇市场时，为节约运输成本，公司物流部制定“4.2米小车软化纯净水直发政策”，政策执行时间为2019年12月1日。政策制定后至2020年9月28日期间，今麦郎饮品公司就今麦郎（长春）公司“4.2米小车软化纯净水直发”运输项目未与任何一家物流企业签订运输协议。为落实该项政策，驻长春物流科物流主管赵洪岩于2019年12月份左右在互联网上发布4.2米运水车辆需求信息。通过网络、熟人介绍等方式，赵洪岩陆续组织了含吉A1E19W号货车在内的11台4.2米社会车辆开展软化纯净水直发运输业务（冯国星经人介绍认识赵洪岩，经赵洪岩同意，于2020年3月开始驾驶吉A1E19W 号货车运水）。2020年5月，吉林省华龙物流有限公司（以下简称华龙公司）法定代表人王恩伟出资约140万元（于海霞另出资20万元）购买10台4.2米车，将该10台车注册于吉林省大地物流有限公司名下，经赵洪岩同意，也参与软化纯净水直发业务（王恩伟曾口头承诺，该10台车在收回成本后按20%利润给赵洪岩分红，至事发前实际未兑现）。赵洪岩为便于安排和调度车辆，建立了以上述21台车辆司机及物流科人员为成员的微信群，在微信群里了解车辆空闲情况，并确定运输车辆。2020 年8月，今麦郎饮品公司与天津狮达物流有限公司（以下简称狮达物流公司）签订《运输代理合同》（合同起止日期为2020年8月1日至2021年7月31日），将今麦郎饮品公司饮品及相关货物（运输项目）交由狮达物流公司承运，合同中约定由狮达物流公司负责组织安排车辆，但实际未按该条款执行，仍由赵洪岩安排调度车辆，并安排通过闫忠敏个人账户为21台车辆司机结算运费，由狮达物流公司出具运费发票。
2.事发前吉A1E19W号货车承运货物情况。事故发生前，今麦郎饮品公司订单中心接到吉林省松原市扶余市长春岭镇客户王德志购货信息后，依据公司“4.2米小车软化纯净水直发政策”制定了销售订单，通过公司电子营销系统（NC系统）流转至驻长春物流科物流主管赵洪岩。物流科物流专员通过微信群调度安排由冯国星负责承运，于2020年10月2日11时23分开具《货物运输协议》和《送货单》，并将以上运输信息通过微信群（今麦郎吉林订单对接群）发送给狮达物流公司网络货运平台（APP）工作人员，同时在微信群中注明此次运费通过闫忠敏账户与司机结算。狮达物流公司网络货运平台（APP）工作人员按照《货物运输协议》和《送货单》内容及闫忠敏相关信息录入平台生成《临时货物运输协议》后，信息自动流转到闫忠敏APP账号（该账号按照赵洪岩安排，安装在华龙公司以长春市隆兴伟业物流有限公司名义派驻到今麦郎（长春）公司的调度员宋子梁手机上，实际操作人为宋子梁），宋子梁于2020年10月2日17时35分在手机APP上接到该信息及电子版《临时货物运输协议》，点击“确认”后，送货的数量、地点、车牌号等信息自动流转至实际承运司机冯国星的手机APP程序上。10月3日下午15时左右，冯国星自驻长春物流科拿到《货物运输协议》和《送货单》后进厂，15时7分左右，今麦郎（长春）公司库管员根据《送货单》载明的货物数量，安排公司2名叉车司机使用叉车将800件软化纯净水陆续装入车厢内，冯国星及1名随车人员对货物进行整理后于15时50分离厂。
3.关联的物流公司与今麦郎公司及吉A1E19W号货车司机间的运输关系
（1）华龙公司。2019年5月与今麦郎（长春）公司签订《货物运输合同》，合同编号YPWL20190518-02，受今麦郎（长春）公司委托承运今麦郎饮品及相关货物（非4.2米小车水直发运输项目），承运区域范围为今麦郎（长春）公司至宝鸡、北京、哈尔滨、杭州、晋中、隆尧、唐山、天长、咸宁、兖州、郑州工厂，合同执行时间为2019年6月1日至2020年9月30日；2020年9月28日，中标“长春工厂至北京、哈尔滨瓶坯调拨”运输项目（非4.2米小车水直发运输项目）。该公司与冯国星及赵洪岩外聘的其他社会车辆司机无实际雇佣或挂靠关系。
（2）长春市隆兴伟业物流有限公司。2019年10月1日与今麦郎（长春）公司签订《货物运输合同》，合同编号YPWL20190926-01，委托运输区域为长春工厂至北区，委托货物启运量18吨（非4.2米小车水直发运输项目）。2020年9月28 日中标“长春工厂至三区（4.2米配送）”运输项目，实际未签订合同。该公司与冯国星及赵洪岩外聘的其他社会车辆司机无实际雇佣或挂靠关系。
三、事故直接原因
经调查认定，事故直接原因是：冯国星驾驶吉A1E19W号货车，因疲劳驾驶且当时为凌晨阴天，光线较暗，未能及时发现前方同向李立国驾驶的四轮拖拉机拖带的无尾灯无反光标识的挂车，采取措施不当，发生追尾碰撞后驶入对向车道，与相对方向唐东升驾驶的吉JMK350号货车发生碰撞。具体分析如下：
冯国星运输通行时间段为凌晨2时40分至5时30分，为生理易疲劳期。通过现场勘查，发生撞击时地面没有吉A1E19W号货车制动印痕，结合调取卡口抓拍照片中冯国星的驾驶姿态，显示其为疲劳驾驶。行至事发地，冯国星未能及时发现并与前方四轮拖拉机保持必要安全距离，因采取措施不当，发生追尾碰撞后驶入对向车道，与相对方向行驶的吉JMK350号货车发生碰撞。
经专业机构检验检测和专家综合分析论证：李立国无驾驶证，其驾驶的无牌四轮拖拉机拖带的挂车无尾灯及无反光标识，在当时的天气状态下致使后方车辆对其辨识能力减弱；吉A1E19W 号货车超载运输致车辆撞击力增大，吉JMK350号货车超员、违法载人加重了事故伤亡后果。
经现场调查、检验鉴定，排除了人为故意以及驾驶人身体疾病、酒驾、毒驾等因素导致吉A1E19W号货车失控碰撞的嫌疑。
四、事故暴露出的问题
（一）事故车辆驾驶人存在的问题
1.冯国星。自2020年3月开始共189次违法超载运输今麦郎（长春）公司生产的软化纯净水（饮用水），事发时驾驶超载吉A1E19W号货车（超载639%)，因疲劳驾驶，未能及时发现并与前方四轮拖拉机保持必要安全距离，采取措施不当，与四轮拖拉机拖带的挂车发生追尾碰撞后驶入对向车道，与相对方向唐东升驾驶的吉JMK350号货车发生碰撞。
2.唐东升。事发当日驾驶JMK350号货车违法载人（车厢内违法载10人；驾驶室内乘坐6人，超员1人）。
3.李立国。违反法律规定，无证驾驶未经注册登记、无机动车号牌、挂车无尾灯无反光标识的农用拖拉机上路行驶。
（二）有关企业存在的问题
1.今麦郎（长春）公司。未认真落实安全生产主体责任，作为独立法人单位对今麦郎饮品公司制定的“4.2米小车软化纯净水直发政策”没有审慎识别，违反国家有关法律及标准要求，长期按照驻长春物流科对包括吉A1E19W号货车在内的20余台4.2米轻型货车开具的《送货单》一次性装载800件软化纯净水（11.04吨），致吉A1E19W号货车及其它4.2米轻型货车长期违法超载运输（自2020年3月起至事发当日，累计对吉A1E19W 号货车超载装车189次）。对严禁超载装车方面的安全管理严重缺失，未针对超载装车开展隐患排查工作，未建立严禁超载装车方面的安全生产责任制，未制定严禁超载装车方面的安全生产规章制度和操作规程，未对仓储科人员及叉车司机开展严禁超载装车方面的安全教育培训。
2.今麦郎饮品公司。该公司物流部制定的“4.2米小车软化纯净水直发政策”违反《道路交通安全法》有关规定，在物流部驻长春物流科负责人提出执行政策过程中导致车辆超载运输的问题后，物流部负责人仍然要求继续执行。驻长春物流科工作人员按照“4.2米小车软化纯净水直发政策”要求，长期调度安排包括吉A1E19W号货车在内的20余台4.2米轻型货车一次性运输800件软化纯净水，通过今麦郎（长春）公司装水作业致吉A1E19W号货车及其它4.2米轻型货车长期违法超载运输。
3.西环车箱公司。未经国家机动车产品主管部门准入许可或货车类道路机动车辆生产企业委托，对诸城汽车厂生产的二类车进行非法改装。
4.新元发公司。组织西环车箱公司对诸城汽车厂生产的二类车进行非法改装；为取得事故福田牌货车《机动车整车出厂合格证》，以诸城汽车厂委托的改装企业（原长春市福元汽车车厢有限公司）名义伪造《机动车整车出厂合格证》申请手续并上传至诸城汽车厂；明知经销的事故福田牌货车底盘出厂合格证和整车出厂合格证载明的技术参数（车头和底盘质量为2150kg，整备质量为2600kg，轮胎层级为6层级）与该车实际的技术参数（车头和底盘质量为3645kg，整备质量为4905kg，轮胎层级为16层级）不一致，仍以承诺包注册登记的方式进行违法销售。
5.诸城汽车厂。违反国家道路机动车辆产品一致性管理相关规定，生产的事故福田牌货车二类车实际质量、轮胎层级与该型车产品准入公告不一致（公告质量为2150kg、轮胎层级为6层级，实际质量为3645kg、轮胎层级为16层级）；对事故福田牌货车委托改装环节缺乏有效管理，对新元发公司擅自组织西环车箱公司非法改装诸城汽车厂生产的二类车、伪造并上传《机动车整车出厂合格证》申请手续失察。
6.北汽福田公司。时代事业部违反国家道路机动车辆产品一致性管理相关规定，研发设计并组织生产的事故福田牌货车二类车与该型车产品准入公告不一致（按载重量8吨设计研发），违规发放该型车《机动车底盘出厂合格证》和《机动车整车出厂合格证》。对诸城汽车在委托改装环节存在的问题失管。
7.路缘检测公司。在对涉事福田牌货车新车注册检验过程中弄虚作假，明知车辆的整备质量与《机动车整车出厂合格证》载明的质量不一致，利用部分车体在秤上、部分车体在秤下的方式使车辆通过检测，并出具虚假《机动车安全技术检验报告》。
（三）有关授权社会服务机构存在的问题
长春市大成亚风交通管理服务站（以下简称亚风服务站）。在对事故福田牌货车进行新车注册登记查验过程中，未按规定使用专门工具进行查验；明知车辆实际质量超出车辆登记整备质量，仍出具查验合格的结论；将“车辆称重”由选择查验项变成必查项，强行增加收费项目，加重车主经济负担。
（四）有关部门存在的问题
1.公安部门
松原市：
（1）扶余市公安局长春岭镇派出所。对辖区内长青村、巨发村农村辅警（交通安全劝导员）日常交通安全宣传、劝导工作监督指导不力，未有效督促农村辅警发挥交通安全宣传、劝导作用，在事故中遇难的违法载人司机及乘员多人曾被劝导过，但未取得实质性效果。
（2）扶余市公安局交通警察大队长春岭中队（以下简称长春岭中队）。吸取松原市乾安“4·15”重大道路交通事故（以下简称“4·15”事故）教训不及时、不深刻，未严格按照有关要求开展道路交通安全宣传教育工作，未严格落实有关文件要求，对辖区内货车违法载人行为查处力度不够，2020年以来仅处罚过两起货车载人违法行为；对辖区内农机车辆未悬挂机动车号牌上路行驶、驾驶人不携带驾驶证行为治理不力，自2020年初以来没有对农机车辆违法行为进行过处罚；国庆中秋期间未严格按照有关要求落实早间路面管控措施；未严格按照要求联合农机部门粘贴反光膜；“百日行动”工作开展情况无据可查。
（3）扶余市公安局交通警察大队宣传中队（以下简称宣传中队）。履行交通安全宣传教育职责不力，未按照有关要求针对“4·15”事故开展交通安全宣传教育工作。
（4）扶余市公安局交通警察大队秩序中队（以下简称秩序中队）。在扶余市公安局交通警察大队开展道路交通安全专项整治行动中，调度信息报送工作开展不力，对承担的专项整治工作任务不够清楚。
（5）扶余市公安局交通警察大队（以下简称扶余交警大队）。吸取“4·15”事故教训不深刻，对农忙季节农民出行规律和道路交通季节性安全生产形势特点分析研判不到位，存在监管盲区；在吸取“4·15”事故教训开展的道路交通安全专项整治行动工作中，整治工作情况统计信息从大队到长春岭中队无据可查；未按照要求落实国庆中秋假期勤务安排部署；未严格按照要求部署与农机部门联合开展粘贴反光膜行动。对长春岭中队未有效治理货车违法载人、无牌无证农机车辆上路和宣传中队未按要求落实宣传教育工作领导不力；未有效协调推进“两站两员”建设，没有明确“两站两员”人员职责和建设要求。
（6）扶余市公安局。吸取“4·15”事故教训不深刻，对农忙季节未有针对性地开展货车违法载人治理工作；对扶余市受3 次台风叠加延伸带来的道路交通风险隐患研判分析不够，未督促扶余交警大队科学合理部署勤务，对扶余交警大队不严格落实国庆中秋期间勤务部署问题失察；对扶余交警大队在道路交通监管和宣传教育等方面存在的问题失察失管；对公安交通警力严重不足问题没有提请当地党委政府引起高度重视。
（7）松原市公安局交通警察支队（以下简称松原交警支队）。吸取“4·15”事故教训不深刻，对事故暴露出的辖区内货车违法载人问题未能采取有效应对措施，更缺少根本上、源头上的解决办法；吸取事故教训没有很好地坚持以问题为导向，工作上存在着一定程度的形式主义，制定的“百日行动”通知仅限于泛化的一般性工作要求，没有明确组织机构、任务分工、人员职责和工作保障等内容，落实文件“打折扣”；支队办公室主任、交通科长、驾管科长等关键岗位长期不在岗和配备不到位，未向上级提出调整和配备建议，给全市交通安全工作部署和监督检查造成一定影响；未能充分协调农机监理部门与交警部门在农机车辆交通管理上形成合力，对农村“两站两员”建设工作监督指导不到位，交通安全宣传和劝导作用没有得到有效发挥。对扶余公安交警部门未严格落实“夏秋专项行动关于一早一晚路面管控措施”和“国庆中秋期间勤务部署要求”指导不力。
（8）松原市公安局。交通管理混乱，“4·15”事故涉事车辆中，一辆轿车驾驶人涉嫌酒后驾驶、疲劳驾驶，一辆货车超员、违法载人。在不到半年时间内发生的“10·4”事故涉事车辆中，一辆轻型货车严重超载，另一辆轻型货车超员、违法载人，上路行驶的农用拖拉机无牌无证、制动与灯光件不全、未投保交强险、驾驶人未取得驾驶证。对“4·15”事故暴露出的农忙季节货车违法载人问题未能采取有效应对措施；对松原交警支队关键岗位负责人长期不在岗和配备不到位问题未及时解决。对松原交警支队落实上级文件“打折扣”、整治工作表面化、一般化地抓等问题失察。
长春市：
（9）长春市公安交警支队车辆管理所。查验科（复核中心）未按照规定认真对事故福田牌货车进行机动车新车注册登记查验复核，应能发现而未发现该车外观与《机动车产品公告》照片明显不一致；管理制度不健全，未明确查验岗位职责，未建立查验复核抽查相关管理制度和台账。对亚风服务站查验工作存在的问题失察失管。
（10）长春市公安交警支队绿园区大队一中队。对辖区内今麦郎（长春）公司驶出的总质量4.5吨及以下轻型货车违法超载运输行为存在源头监管漏洞，2019年1月至事发前，对包括事故福田牌货车在内的20余台车辆违法超载运输行为没有任何违法处理记录。
2.农机部门
（11）扶余市农机监理所。在落实松原市农业农村局吸取“4·15”事故教训部署开展的专项行动中，隐患排查无记录，对拖拉机无牌无证、驾驶人无证驾驶等违法行为只进行劝导，不严格执法。
（12）扶余市农机服务中心。在扶余市农机部门机构改革期间，以农机监理职责已划出为由（实际人员未转隶、工作未接转）不按要求认真履行农机监理职责；对辖区内3万余台达不到注册登记条件和未注册登记的拖拉机监管乏力；对扶余市农机监理所不严格执法问题失察失管。
3.交通运输部门
扶余市：
（13）扶余市交通运输局综合行政执法大队（原扶余市运输管理所）。未结合实际安排部署安全生产专项行动，制定工作方案照搬照抄；在吸取“4·15”事故教训开展的专项行动中，检查客货车辆984台次，发现隐患问题数量为“0”，隐患排查工作流于形式。
（14）扶余市交通运输局。对扶余市交通运输局综合行政执法大队和原扶余市运输管理所行文照搬照抄以及在吸取“4·15”事故教训开展的专项行动中隐患排查流于形式问题失察失管。在交通运输部对总质量4.5吨及以下普通货运实行简政放权后，没有按照“放管服”有关文件精神要求充分利用信息化手段、保险机制等措施加强事中事后监管。
长春市：
（15）长春市交通运输局。在交通运输部对总质量4.5吨及以下普通货运实行简政放权后，没有按照“放管服”有关文件精神要求充分利用信息化手段、保险机制等措施加强事中事后监管。
4.市场监督管理部门
（16）长春市市场监督管理局绿园分局。对路缘检测公司出具虚假《机动车安全技术检验报告》行为失察失管。日常监管未严格按照规定做到“全程留痕，责任可追溯”，在2018、2019 年度对吉林省长春市路缘机动车检测有限公司进行“双随机、一公开”执法检查过程中，未记录随机抽查过的10份《机动车安全技术检验报告》信息。
5.工信部门
（17）绿园区工业和信息化局。未有效履行行业安全生产管理职责，2019年3月“三定”方案出台后，未按规定指导督促今麦郎（长春）公司落实安全生产政策、法规和标准、开展安全生产宣传教育。
（五）地方党委政府及派出机关存在的问题
1.扶余市委、市政府。吸取“4·15”事故教训不深刻，对省交安委在事故通报中指出的“重视程度不到位、管控措施不到位、责任落实不到位和安全教育不到位”等问题，在党委常委会议和政府常务会议上没有针对性地进行研究部署；交通管理混乱，“10·4”事故三台涉事车辆均存在违法行为，有违法载人货运车辆、有严重超载货运车辆、有无牌无证无尾灯农用拖拉机；对道路交通安全监管部门工作领导不力，未有效组织指导交警、农机、交通部门严格履行道路交通安全监管职责；对农忙季节货车违法载人问题未能采取有效应对措施；对辖区内3万余台达不到注册登记条件和未注册登记的拖拉机存在上路出行的风险长时间未消除，也未找到解决办法；对扶余市公安交警部门警力严重不足问题没有及时解决；未有效督促有关部门形成工作合力，推进农村“两站两员”建设不力。
2.松原市政府。落实人民至上、生命至上理念有很大差距，“4·15”事故发生后，没有引起高度重视，对事故暴露出的问题简单化、一般化地抓，对农忙季节货车违法载人治理不力，时隔不到半年，辖区内又发生18人死亡的同类货车违法载人重大交通事故；针对受三次台风叠加影响玉米大面积倒伏，农民抢收玉米交通出行需求加剧分析不足，没有采取针对性措施保障农民出行；对本地区警力占比远低于全省平均水平问题没有及时研究解决；对全市13万余台达不到注册登记条件和未注册登记的拖拉机存在上路出行的风险长时间未消除，也未找到解决办法。
3.长春市绿园经济开发区管理委员会。对所属经济发展局在2020年对今麦郎（长春）公司进行的2次安全生产检查不深入、不细致问题失察。
五、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）司法机关已采取强制措施人员
司法机关已对24人采取强制措施，其中，逮捕12人，取保候审8人，定罪不捕3人，监视居住1人。
（二）有关公职人员
对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交吉林省纪检监察机关;对有关人员的党政纪处分，由吉林省纪检监察机关提出。
（三）事故车辆驾驶人、事故单位和技术服务机构
1.事故车辆驾驶人
（1）冯国星。对事故发生负主要责任并涉嫌交通肇事罪，鉴于在事故中死亡，免于追究刑事责任。
（2）唐东升。驾驶货车在车厢内违法载人，在驾驶室内违法超员载人，鉴于在事故中死亡，免于追究责任。
（3）李立国。无证驾驶未经注册登记、无机动车号牌、挂车无尾灯无反光标识的农用拖拉机上路行驶，由扶余市有关部门依照《农业机械安全监督管理条例》《道路交通安全法》有关规定予以处罚。
2.事故单位和技术服务机构
（1）今麦郎（长春）公司
依照《安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》有关规定，由吉林省应急管理厅予以罚款。
（2）今麦郎饮品公司
由河北省应急管理厅对今麦郎饮品公司“4.2米小车软化纯净水直发政策”制定和实施过程中的违法违规问题予以依法处理，并对企业相关制度和政策组织进行全面排查，及时纠正企业违法违规行为，将相关情况反馈吉林省应急管理厅。
（3）西环车箱公司
依照《道路机动车辆生产企业及产品准入管理办法》《道路交通安全法》有关规定，由吉林省工业和信息化厅将该单位非法进行车辆改装问题报请工业和信息化部处理；依照《产品质量法》有关规定，由吉林省市场监督管理厅依法予以处罚，由长春市市场监督管理局依法吊销该企业工商营业执照。
（4）新元发公司
依照《道路机动车辆生产企业及产品准入管理办法》《道路交通安全法》有关规定，由吉林省工业和信息化厅将该单位组织非法改装车辆、伪造相关手续骗取《机动车整车出厂合格证》问题报请工业和信息化部处理；依照《产品质量法》有关规定，由吉林省市场监督管理厅依法予以处罚，由长春市市场监督管理局绿园分局依法吊销该企业工商营业执照。
（5）诸城汽车厂
由吉林省工业和信息化厅、吉林省市场监督管理厅将该单位违反国家道路机动车辆产品一致性管理规定进行二类车生产和对车辆委托改装环节缺乏有效管理问题依权限分别报请工业和信息化部、国家市场监督管理总局处理。同时由吉林省工业和信息化厅将诸城汽车厂违规情况抄送山东省工业和信息化厅并由其依照有关规定处理。
（6）北汽福田公司
由吉林省工业和信息化厅将该单位违反国家道路机动车辆产品一致性管理规定进行车辆研发设计并组织生产以及违规进行车辆验收问题报请工业和信息化部处理。
（7）路缘检测公司
依照《道路交通安全法》《检验检测机构资质认定管理办法》有关规定，由吉林省公安厅交通管理局依法予以罚款，责令资格认可部门依法撤销其检验资格；由吉林省市场监督管理厅依法撤销其《检测检验机构资质认定证书》。
（四）社会授权服务机构
由长春市公安交警支队车辆管理所依法取消长春市大成亚风交通管理服务站资格。
六、事故防范和整改措施建议
（一）牢固树立人民至上、生命至上理念。各级党委政府特别是松原市委市政府，要坚决贯彻习近平总书记关于安全生产的重要讲话和重要指示批示精神，牢固树立安全生产底线思维和红线意识，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，层层压实党政领导责任和部门监管责任，着力解决责任不落实和落实“打折扣”问题，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各地各有关部门要深刻吸取“4·15”和“10·4”两起重大道路交通事故惨痛教训，举一反三，清醒认识辖区内道路交通安全形势的严峻性，聚焦农忙季节道路交通安全工作的源头性、瓶颈性问题，紧盯薄弱环节，及时发现问题、解决问题，以更严格的措施有效防范重大道路交通事故反复重演。各地要充分发挥交通安全委员会作用，完善部门间道路交通安全监管协同机制，明确部门职责分工，构建权责明晰的道路交通全链条安全监管体系，坚决堵塞漏洞。
（二）强化货车违法载人治理力度。松原地区市县党委政府要对本地区公安交警警力配备严重不足问题予以高度重视，及时研究解决；及时分析研判农忙季节道路交通安全风险，多措并举、严防严控，有效防止货车载人事故发生。各地和有关部门要加快推进农村“两站两员”建设，明确建设要求和职责分工，有效督促指导农村“两站两员”“一村一警”充分发挥交通安全宣传劝导作用。公安交警部门在落实上级文件和要求时要结合本地区实际，坚决杜绝照搬照抄等形式主义甚至“打折扣”；要充分利用信息化手段，科学分析、精准研判货车违法载人行为的季节性、规律性特点，有针对性地进行勤务安排和警力部署，堵塞监管漏洞和盲区；要拓宽监管手段，必要时在重要节点、重点时段要对货车“开箱检查”，严防漏管失控引发事故；要坚持严格执法，依法行政，严厉查处货车违法载人行为，形成打击治理的高压态势。
（三）强化4.5吨及以下轻型货车超载运输综合治理。要强化车辆源头治理，针对“10·4”事故中涉及的轻型货车“大吨小标”、非法改装和违法销售等问题，工信、市场监管、交通、公安等部门要高度重视，加强监管。市场监管部门要在职权范围内加大对机动车检测检验机构的监管力度，重点治理不按规定程序和方法检验、出具虚假检验报告等违法违规行为。交通部门要加强对重要货物集散地、重点货运企业的监管执法力度，强化源头治理；要与公安交警部门加强协作、发挥合力，充分发挥联合治超治限站作用，结合本地区实际及时对联合治超治限站进行调整和增设。公安及有关部门要加强对机动车检测检验、注册登记和授权社会服务机构的日常监管，有效督促严把各个关口，严厉打击车辆检验和注册登记过程中“内外勾结、弄虚作假”违法行为，挤压“大吨小标”“非法改装”货车生存空间；要对辖区内轻型货车超载运输加强源头治理，网格员要对网格内货运源头及驶出车辆做到底数清、情况明，及时发现并消除违法行为；要科学调整治理货车超载运输的政策倾向，适时将轻型货车超载运输纳入路面重点管控范畴。针对“10·4”事故中涉及的4.5吨及以下轻型货车治理问题，建议由省交通运输厅、省公安厅认真研究国家政策，深化放管结合，制定加强事中事后监管具体办法。
（四）强化企业安全生产主体责任落实。有关饮品生产企业要牢固树立“安全第一”的发展理念，在制定货运政策时要严格遵循有关法律规定，要明确将严禁超载装卸纳入企业日常重点管理范畴，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，切实加强风险管控和隐患排查双重机制建设，强化日常安全检查和教育培训等基础性工作，认真落实安全生产主体责任。物流运输企业要严禁出租、出借、转让道路运输相关资质，要将“严禁车辆超载运输”“严禁疲劳驾驶”等进行制度化、规范化管理，切实提高驾驶人的守法意识和安全意识，及时发现并消除事故隐患。工信部门要本着“管行业必须管安全”的原则，严格履行行业主管部门的安全管理职责。开发区管理机构等政府派出机关，要协助政府有关部门依法履行安全监管职责，加强对企业安全生产状况的检查。
（五）深化解决农村安全生产深层次矛盾。各地要深入学习贯彻习近平总书记考察吉林重要讲话重要指示精神，统筹做好道路交通安全整治和保障粮食安全工作，两手抓、两手都要硬。要创新监管服务机制体制，认真学习先进典型做法，积极探索“政府牵头、农民响应、第三方机构参与”的“三位一体”模式，有效解决农村大量农机车辆无牌无照、驾驶人无驾驶证等历史遗留问题；针对农村大量报废农机车辆，省农业农村部门要深入研究办法和措施，并建议有关部门尽快出台相应政策。各地要对农忙季节农民出行保障不足问题高度重视，精准研判农民在春耕秋收农忙时节的出行需求，通过采取织密农村公路网、加大公交频次、延长公交线路和首末车时间、与网络打车信息平台联合等措施，加大农村公共交通投入，有效解决农民出行最后“一公里”问题。公安、农业农村等有关部门要加大道路交通安全宣传力度，强化交通安全服务意识，针对农村突出违法行为、典型事故案例等，通过新闻媒体、社交平台、“面对面”教育等多种途径和方式进行广泛宣传服务，提高宣传教育精准性。农机、交警部门要在各自职权范围内强化对农机车辆违法行为的监管，加强协同、形成合力，坚持处罚与教育并重。
（六）扎实开展道路交通安全生产专项整治三年行动。各地对《道路运输安全专项整治三年行动实施方案》要高度重视、尽早落实，坚决防止因工作开展不及时导致后期盲目追赶进度现象。要结合本地实际，将对货车违法载人行为的治理补充纳入到三年行动中，及时堵塞治理漏洞；要按照方案要求，全面、扎实开展专项治理工作，强化深度和广度，保证进度和效果，坚决避免治理过程形式化、治理措施简单化、治理效果一般化。
报告原文阅读：松原市“10·4”重大道路交通事故调查报告.pdf
