日前，《四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿“8·29”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告》已经国务院批复结案，现予发布。
2013年3月25日
四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司
肖家湾煤矿“8•29”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告
2012年8月29日17时38分，四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成48人死亡、54人受伤，直接经济损失4980万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，温家宝总理、马凯国务委员等领导同志立即作出重要批示，要求全力以赴抢救被困人员，做好善后工作。国家安全监管总局有关领导同志连夜赶赴事故现场，传达中央领导同志重要批示精神，协助并指导事故抢险救援工作。时任四川省委书记刘奇葆，时任四川省人民政府省长蒋巨峰、副省长刘捷以及攀枝花市委、市政府主要领导同志迅速赶赴事故现场，全力组织开展抢险救援工作。
依据国家有关法律法规，并报经国务院批准，9月1日成立了由国家安全监管总局局长为组长，时任四川省人民政府省长蒋巨峰，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华，监察部副部长郝明金，全国总工会副主席张鸣起，四川省人民政府副省长刘捷，国家煤矿安监局副局长兼总工程师王树鹤，国家能源局副局长吴吟为副组长，国家安全监管总局、国家煤矿安监局、监察部、全国总工会、国家能源局、四川省人民政府及有关部门人员组成的国务院四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿“8•29”特别重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），聘请有关专家参与事故调查，邀请最高人民检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录，综合分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告，并聘请专家成立专家组对事故原因进行技术分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、矿井基本情况
（一）矿井概况。
攀枝花市正金工贸有限责任公司（以下简称正金公司）肖家湾煤矿属西区大宝鼎街道办事处管辖，为资源整合矿井，设计年生产能力为9万吨，是以原正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿（始建于1984年）为主体整合被关闭的峻峰工贸有限公司肖家湾煤矿（始建于1992年）而成。肖家湾煤矿整合改扩建工程于2010年5月开工，2011年2月建设完成。该矿采用平硐开拓方式，分为主平硐、辅助平硐和回风井。该矿为低瓦斯矿井，煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性。该矿合法开采区域（即设计及验收批准生产区域）取得了营业执照、采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证、矿长资格证及矿长安全资格证等证照。
正金公司实际控制人为兰明才，法定代表人谷正华，总经理郑长江，副经理谷正荣，总工程师李洪友。肖家湾煤矿矿长郑长海。
（二）非法违法生产情况。
发生事故时，该矿合法开采区域开采标高+1464米～+1270米，有1个采区，在9号和10号煤层各有1个采煤工作面，10号煤层有2个掘进工作面。但该矿非法违法开采，在批准开采区域外的主平硐+1277米标高以下和辅助平硐+1327米标高以下的17个煤层中共布置41个非法采掘作业点。4个采煤队在该区域内采用非正规采煤方法，以掘代采、乱采滥挖。经查，非法违法开采区域有9个煤层不在采矿许可证批准的煤层范围内，在平面范围内巷道越界257米。自2011年至发生事故前，该矿在验收批准的开采区域仅生产煤炭1.43万吨，而在非法违法区域的产煤量达21.14万吨。
肖家湾煤矿为了隐瞒非法违法开采区域的情况，逃避政府及有关部门检查，采取伪造报表、记录等原始资料和在井下巷道打密闭的方式对付检查。该矿非法违法开采区域的巷道实际情况仅由测量人员和正金公司总经理掌握，没有绘制图纸。在有关部门检查前，如果预先接到通知，就安排各采煤队提前对所采区域共9处巷道进行密闭；如果面临突然检查，就利用检查人员在地面看图纸资料和做下井准备的间隙，由矿长或副矿长通知各采煤队分别对所采区域的巷道进行突击密闭。该矿采取活动式伪装密闭，伪装外表与巷道形式、形状一致，隐瞒非法违法生产真相，蓄意逃避监管。该矿没有一张能反映井下真实情况的图纸，如“迷宫”般地乱采滥挖，冒险蛮干。
二、事故发生及抢险救援经过
2012年8月29日中班，该矿各采煤队分别召开班前会后，153名工人于15时至17时30分陆续入井，到非法违法区域作业。至事故发生时，早班有16人未升井，中班有4人提前出井，井下共有165人。应带班的安全副矿长阳益友未按规定下井带班。
10号煤层提升下山处于无风微风状态，造成瓦斯积聚，17时38分，作业人员在操作提升绞车信号装置时，因失爆产生火花，发生瓦斯爆炸，2名工人当场死亡。爆炸冲击波导致+1220米平巷下部8号和9号煤层部分采掘作业点积聚的高浓度瓦斯发生爆炸。爆炸波及到10号煤层提升下山及上口附近、12号煤层下山、+1220米平巷、8号和9号煤层一平巷至五平巷及附近采掘作业点、5号和6号煤层采掘作业点。
事故发生后，在主通风机附近的机电副矿长何英虎听到主通风机声音异常，判定井下发生了事故，随即打电话通知了技术副矿长王勇。王勇与安全副矿长阳益友组织人员入井施救并查看情况。18时11分，矿长郑长海感到事态严重才向有关部门报告，并召请攀枝花煤业(集团)有限责任公司救护消防大队救援。经自救和互救，共有115人升井，其中3人在送往医院途中死亡，50人被困井下。
接到事故报告后，攀枝花市人民政府立即启动煤矿安全生产应急预案。当晚，四川省人民政府决定成立攀枝花市肖家湾煤矿“8•29”瓦斯爆炸事故抢险救援联合指挥部，由副省长刘捷任指挥长。抢险指挥部先后调集了省内外11支矿山救护队、33个作战小队、341名指战员火速赶到现场。国家安全监管总局局长会同四川省委、省政府主要领导同志组织指挥救援工作，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安全监察局局长付建华亲自下井了解事故情况，现场指导救援工作。截至9月15日，经过17天奋力营救，抢救出5名遇险人员，找到45名遇难人员遗体。至此，事故共造成48人死亡。
四川省、攀枝花市人民政府高度重视事故善后处理工作，精心治疗受伤矿工，妥善做好遇难矿工家属的安抚赔偿工作，矿区社会秩序稳定。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
肖家湾煤矿非法违法开采区域的10号煤层提升下山采掘作业点和+1220米平巷下部8号、9号煤层部分采掘作业点无风微风作业，瓦斯积聚达到爆炸浓度；10号煤层提升下山采掘作业点提升绞车信号装置失爆，操作时产生电火花、引爆瓦斯；在爆炸冲击波高温作用下，+1220米平巷下部8号和9号煤层部分采掘作业点积聚的瓦斯发生二次爆炸，造成事故扩大。
（二）间接原因。
1.正金公司肖家湾煤矿。
（1）非法违法组织生产，超层越界非法采矿。该矿在批复区域外组织4个采煤队乱采滥挖、超层越界非法采矿，非法采煤量达21.14万吨，且采用突击临时封闭巷道的办法,隐瞒非法开采区域的真相，逃避政府及有关部门的监管。
（2）超能力、超定员、超强度生产。该矿在非法违法区域布置多煤层、多头面同时作业，矿井设计生产能力9万吨/年，而2011年实际产量为14.17万吨，2012年3-7月为8.4万吨；矿井设计定员为274人，而事故发生时共有职工753人，其中从事采掘作业的职工共计661人。
（3）非法违法区域通风管理混乱。没有形成稳定可靠的通风系统，采用局部通风机供风，经常发生停电停风现象，并存在一台风机向多头面供风的问题；采掘作业点之间形成大串联，存在循环风，还与周边矿井联通，造成风量不足，部分采掘作业点无风微风作业；没有安装瓦斯监控传感器，在瓦斯超限时不能报警、断电，且瓦斯检查制度不落实。
（4）技术管理缺失。该矿技术资料缺乏，+1277米标高以下非法违法区域无开采设计、无作业规程、无安全技术措施，且没有与实际开采情况相符的图纸。
（5）现场管理混乱。矿井提升绞车信号装置没有使用信号综合保护；机电设备检修不及时，且使用明令禁止的淘汰设备；未使用完的火工品乱扔乱放；入井人员不携带自救器；不严格执行出入井登记管理制度，发生事故后难以核清井下实际人数；不执行矿领导带班下井制度，事故当班没有矿领导入井带班。
2.安全生产监督管理部门。
（1）攀枝花市西区安全生产监督管理局履行安全监管和煤炭行业管理职责不力，开展打击煤矿非法违法生产经营建设行为（以下简称“打非治违”）工作流于形式，对肖家湾煤矿监督检查走过场，未依据该矿作业规程和生产计划对核定采掘工作面推进情况、煤炭产量、火工品使用情况等进行核查，未发现该矿长期存在的在批复区域外非法违法组织生产、非法采矿和超能力、超定员、超强度生产等问题；对该矿建设期间的火工品审批工作审核把关不严，未按工程量核定火工品数量；对大宝鼎街道煤矿安全生产监督管理工作指导和督查不到位，对安全生产监督管理办公室负责人和驻矿安监员失职渎职的行为失察。
（2）攀枝花市安全生产监督管理局履行煤矿安全生产监督管理和煤炭行业管理职责不到位，组织开展煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力；到肖家湾煤矿检查或验收时，未依据作业规程和生产计划对核定采掘工作面推进情况、煤炭产量、火工品使用情况等进行核查，对该矿非法违法生产等问题失察；指导、监督西区煤矿安全生产工作不力。
3.国土资源管理部门。
（1）攀枝花市国土资源局西区国土资源所未组织开展对辖区内煤矿井下违法问题的监督工作，未发现肖家湾煤矿长期存在的超层越界非法采矿行为。
（2）攀枝花市国土资源局西区分局开展矿产资源开发利用和保护工作不力，未发现2011年以来肖家湾煤矿长期存在超层越界非法采矿的问题；未按照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）和《攀枝花市人民政府关于加强煤矿矿政管理及安全管理工作的通知》（攀府发〔2007〕10号）要求，将本局2010年查结的肖家湾煤矿超层越界开采案件移送司法机关和有关部门处理；在该矿因超层越界非法采矿受到核查的情况下，未认真审核肖家湾煤矿采矿许可证办理资料，把关不严，使其通过初审。
（3）攀枝花市国土资源局未正确履行矿产资源监督管理职能，组织开展矿产资源领域“打非治违”工作不力，对辖区内煤矿存在的超层越界非法采矿问题失察；对本局有关处室和西区国土资源分局矿产资源监管工作督促、检查不到位。
4.公安机关
攀枝花市公安局西区分局及分局治安大队、宝鼎派出所未正确履行民用爆炸物品安全管理职能，对肖家湾煤矿申请的火工品数量审查把关不严，未对该矿建设期间的建设实际工程量和生产期间的实际生产能力、需求量进行调查核实就审查同意企业申请的火工品数量。宝鼎派出所未督促该矿建立爆破员爆破工作日志制度，在日常检查中也未把爆破工作日志列入检查内容。攀枝花市公安局西区分局指导治安大队和宝鼎派出所开展民用爆炸物品安全管理工作不到位，对该矿未建立爆破员爆破工作日志制度等问题失察。
事故发生后，攀枝花市公安局西区分局对被控制对象兰明才看管不严，致其跳楼自杀，严重影响了事故调查工作，攀枝花市公安局西区分局相关民警和领导对此负有责任。
5.地方党委、政府。
（1）大宝鼎街道党工委和办事处贯彻落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不力。大宝鼎街道办事处对辖区内煤矿安全生产日常监管工作流于形式，未发现肖家湾煤矿长期在批复区域外非法违法生产、非法采矿等问题；对分管安全生产工作的领导、安全生产监督管理办公室负责人和驻矿安监员履行煤矿安全生产监管职责的情况督促检查不到位。大宝鼎街道党工委对街道办事处煤矿安全生产监管工作督促不到位，对煤矿安全生产监管队伍存在的违纪违法问题失察。
（2）攀枝花市西区区委、区政府贯彻落实党和国家有关煤矿安全生产方针政策、法律法规不到位。西区人民政府组织开展煤矿“打非治违”工作不深入，多次组织检查均未发现肖家湾煤矿长期在批复区域外非法违法生产、非法采矿等问题。西区区委、区政府对有关职能部门和大宝鼎街道党工委、办事处煤矿安全生产监管工作督促检查不力，对党员干部监督管理不到位。
（3）攀枝花市人民政府贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规不到位，对所辖西区人民政府及市人民政府有关职能部门煤矿安全生产监管工作督促指导不到位。
6.煤矿安全监察机构。
四川煤矿安全监察局攀西监察分局开展辖区内煤矿安全监察工作不力，在检查肖家湾煤矿时，未认真核查该矿实际生产状况，未发现其长期在批复区域外非法违法生产、非法采矿和超能力、超定员、超强度生产等问题。
事故调查组在调查过程中，还发现了安全生产监督管理部门、国土资源管理部门、街道办事处有关公职人员涉嫌渎职、收受贿赂等问题的线索，已责成地方有关部门调查处理。四川省、攀枝花市纪委已分别牵头成立了专案组深入调查。
（三）事故性质。
经调查认定，四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿“8•29”特别重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议不再追究责任人员。
兰明才，致公党党员，攀枝花市、西区两级人大代表，攀枝花市正金公司实际控制人。鉴于其已于2012年8月31日在家中跳楼自杀身亡，不再追究其责任。
（二）司法机关已采取措施人员。
1.谷正华，中共党员，攀枝花市正金公司法定代表人。2012年9月7日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；9月27日，因涉嫌重大责任事故罪、非法采矿罪被执行逮捕。
2.郑长江，攀枝花市正金公司总经理。2012年9月7日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；9月27日，因涉嫌重大责任事故罪、非法采矿罪被执行逮捕。
3.李洪友，攀枝花市正金公司工程师。2012年9月8日，因患重大疾病被取保候审。
4.谷正荣，攀枝花市正金公司副经理。2012年9月7日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；9月27日，因涉嫌重大责任事故罪、非法采矿罪被执行逮捕。
5.郑长海，攀枝花市正金公司肖家湾煤矿矿长。2012年9月7日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；9月27日，因涉嫌重大责任事故罪、非法采矿罪被执行逮捕。
6.阳益友，攀枝花市正金公司肖家湾煤矿安全副矿长。2012年9月7日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；9月27日，因涉嫌重大责任事故罪、非法采矿罪被执行逮捕。
7.王勇，攀枝花市正金公司肖家湾煤矿技术副矿长。2012年9月7日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；9月27日，因涉嫌重大责任事故罪、非法采矿罪被执行逮捕。
8.郑平，中共党员，攀枝花市正金公司肖家湾煤矿生产副矿长。2012年9月7日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；9月27日，因涉嫌重大责任事故罪、非法采矿罪被执行逮捕。
9.何英虎，攀枝花市正金公司肖家湾煤矿机电副矿长。2012年9月11日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；9月27日，因涉嫌重大责任事故罪、非法采矿罪被执行逮捕。
10.刘金华，攀枝花市正金公司肖家湾煤矿一队队长。2012年9月9日，因涉嫌非法采矿罪被刑事拘留；9月27日，因涉嫌非法采矿罪被执行逮捕。
11.田桂林，攀枝花市正金公司肖家湾煤矿二队队长。2012年9月8日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；9月27日，因涉嫌重大责任事故罪、非法采矿罪被执行逮捕。
12.陈贵华，攀枝花市正金公司肖家湾煤矿三队队长。2012年9月9日，因涉嫌非法采矿罪被刑事拘留；9月27日，因涉嫌非法采矿罪被执行逮捕。
13.唐孝纯，攀枝花市正金公司肖家湾煤矿四队队长。2012年9月9日，因涉嫌非法采矿罪被刑事拘留；9月27日，因涉嫌非法采矿罪被执行逮捕。
14.刘建清，攀枝花市正金公司肖家湾煤矿安监组、通风队队长。2012年9月10日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；9月27日，被执行逮捕。
15.李世奇，攀枝花市正金公司肖家湾煤矿运输队队长。2012年9月12日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；9月27日，因涉嫌非法采矿罪被执行逮捕。
16.何兴旺，攀枝花市正金公司肖家湾煤矿二队副队长。2012年9月12日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；9月27日，因涉嫌重大责任事故罪、非法采矿罪被执行逮捕。
17.王贵，攀枝花市西区大宝鼎街道办事处驻肖家湾煤矿安监员。2012年9月19日，因滥用职权罪被刑事拘留；9月28日，被执行逮捕。
18.赵骏，中共党员，攀枝花市西区大宝鼎街道办事处安全生产监督管理办公室负责人。2012年9月14日，因涉嫌玩忽职守罪被刑事拘留；9月27日，被执行逮捕。
19.何镕志，中共党员，攀枝花市西区大宝鼎街道办事处副主任，分管安全生产工作。2012年9月14日，因涉嫌玩忽职守罪被刑事拘留；9月27日，被执行逮捕。
20.夏彬崴，中共党员，攀枝花市西区大宝鼎街道办事处主任、安委会主任。2012年10月19日，因涉嫌玩忽职守罪被刑事拘留；10月26日，被执行逮捕。
21.周正光，中共党员，攀枝花市仁和区太平乡煤管所副所长。2012年11月6日，因涉嫌受贿罪被刑事拘留；11月19日，被执行逮捕。
22.赵定国，中共党员，攀枝花市仁和区环卫局局长，2008年至2012年5月任仁和区太平乡煤管所所长。2012年11月26日，因涉嫌受贿罪被刑事拘留。
23.罗雪清，攀枝花市仁和区安全生产监督管理局副局长，2008年至2012年1月任仁和区太平乡人民政府副乡长，分管煤矿安全生产工作。2012年10月26日，因涉嫌受贿罪被刑事拘留；11月7日，被执行逮捕。
24.田地祥，中共党员，攀枝花市西区安全生产监督管理局煤矿监督管理科副科长，2009年10月至2012年5月兼任煤矿技术服务中心主任。2012年10月19日，主动到检察机关投案自首，同日被取保候审。
25.周贵宾，中共党员，攀枝花市西区安全生产监督管理局副局长，分管煤矿安全生产工作。2012年9月14日，因涉嫌玩忽职守罪被刑事拘留；9月21日，被执行逮捕。
26.范春扬，攀枝花市西区安全生产监督管理局局长、党组书记，分管监察执法大队。2012年10月19日，因涉嫌玩忽职守罪被刑事拘留；10月31日，被执行逮捕。
27.谢良仲，中共党员，攀枝花市国土资源执法监察支队西区国土资源执法监察大队队长、攀枝花市国土资源局西区分局副局长，分管执法监察大队、矿产资源管理科、西区国土资源所。2012年11月26日，因涉嫌玩忽职守罪被刑事拘留。
28.敬小明，中共党员，攀枝花市国土资源局西区分局局长。2012年10月18日，因涉嫌玩忽职守罪被刑事拘留；10月26日，被执行逮捕。
29.刘正品，中共党员，攀枝花市西区人民法院副院长。2012年11月26日，因涉嫌受贿罪被刑事拘留。
30.曾权，中共预备党员，攀枝花市安全生产监督管理局监督管理三处处长，负责全市煤矿安全监管和煤炭行业管理工作。2012年10月27日，因涉嫌受贿罪被刑事拘留；11月8日，被执行逮捕。
31.刘小平，攀枝花市疾病预防控制中心预防医学门诊部主任。2012年10月30日，因涉嫌受贿罪被刑事拘留；11月13日，被执行逮捕。
以上人员待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、行政处分。
（三）建议给予党纪、行政处分人员。
1.陈兆平，中共党员，2012年5月至今任攀枝花市西区安全生产监督管理局煤矿监督管理科科长兼煤矿技术服务中心主任，负责西区煤矿安全监管和煤炭行业管理工作，2012年8月起负责对肖家湾煤矿包矿监管。未正确履行煤矿安全生产监督管理和煤炭行业管理职责，2012年以来8次到肖家湾煤矿检查，对该矿的资料审查和现场核查走过场，未依据该矿作业规程和生产计划对核定采掘工作面推进情况、煤炭产量、火工品使用管理情况等进行核查，未发现该矿长期存在的在批复区域外非法违法生产、非法采矿和超能力、超定员、超强度生产等严重问题；对大宝鼎街道办事处煤矿安全生产监督管理工作指导不到位，对驻矿安监员工作情况督促、检查不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
2.罗方洲，中共党员，攀枝花市西区安全生产监督管理局非煤监督管理科科员，2009年10月至2012年4月任西区安全生产监督管理局煤矿监督管理科科长。未正确履行煤矿安全生产监督管理职责，2011年以来9次到肖家湾煤矿检查，对该矿的资料审查和现场核查走过场，未依据该煤矿作业规程和生产计划对核定采掘工作面推进情况、煤炭产量、火工品使用情况等进行核查，未能发现该矿长期存在的在批复区域外非法违法生产、非法采矿和超能力、超定员、超强度生产等严重问题；对肖家湾煤矿建设期间火工品审核把关不严，未按工程量核定火工品数量；对大宝鼎街道煤矿安全生产监督管理工作指导不到位，对驻矿安监员工作情况督促、检查不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
3.骆世海，中共党员，攀枝花市西区安全生产监督管理局执法大队大队长，兼任西区“打非治违”领导小组副组长。未正确履行职责，2011年4次到肖家湾煤矿检查，未认真核查现场情况，没有发现该矿长期存在的在批复区域外非法违法生产、非法采矿等严重问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
4.吴顺友，中共党员，2011年12月至今任攀枝花市西区民政局局长，2008年9月至2011年12月任西区安全生产监督管理局局长。在任西区安全生产监督管理局局长期间，未正确履行煤矿安全生产监督管理和煤炭行业管理职责，开展煤矿“打非治违”工作走过场，未将合法矿井批复采掘工作面推进情况、煤炭产量、火工品使用管理等纳入日常检查范围；督促、指导分管领导和相关科室及大宝鼎街道安办履行职责不到位，对肖家湾煤矿长期存在的在批复区域外非法违法生产、非法采矿和超能力、超定员、超强度生产等严重问题失察；对驻矿安监员工作督促检查不力，对其失职渎职行为失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
5.冯卫，攀枝花市安全生产监督管理局监督管理三处副处长，负责全市煤矿安全监管和煤炭行业管理工作。未正确履行职责，2011年以来3次到肖家湾煤矿检查或验收，核实资料、现场检查不认真，未依据该矿作业规程和生产计划对核定采掘工作面推进情况、煤炭产量、火工品使用情况等进行核查，未能发现该矿长期存在的在批复区域外非法违法生产、非法采矿和超能力、超定员、超强度生产等严重问题；指导协调、监督检查西区煤矿安全生产工作和行业管理工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职处分。
6.向光华，攀枝花市安全生产监督管理局副局长、党组成员，分管监督管理三处。工作失职，组织开展煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力，未有效督促监督管理三处工作人员到煤矿检查时对核定采掘工作面推进情况、煤炭产量和火工品使用管理等情况进行认真核查，对肖家湾煤矿长期在批复区域外非法违法生产、非法采矿和超能力、超定员、超强度生产等严重问题失察；指导协调、监督检查西区煤矿安全生产工作不力，把关不严，使肖家湾煤矿在长期存在非法违法生产的情况下，仍通过安全标准化和安全高效矿井验收。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
7.庞德，攀枝花市安全生产监督管理局局长、党组书记。未认真贯彻执行有关煤矿安全生产的法律法规，履行煤矿安全生产监督管理和煤炭行业管理职责不到位，组织开展煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力，未有效督促分管领导和相关处室认真履行职责；指导协调、监督检查西区煤矿安全生产工作不力，对肖家湾煤矿长期在批复区域外非法违法生产、非法采矿等严重问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
8.陈学艳，中共党员，攀枝花市国土资源局西区国土资源所所长。履行矿产资源管理职责不到位，未组织开展对辖区内煤矿井下违法行为的监督工作，未发现肖家湾煤矿长期存在超层越界非法采矿行为。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
9.陈亮，攀枝花市国土资源局西区分局矿产资源管理科科长，负责矿产资源管理等工作。履行矿产资源管理职责不到位，未深入煤矿井下现场检查，未发现肖家湾煤矿长期存在超层越界非法采矿行为；未认真审核肖家湾煤矿采矿许可证办理资料，2010年6月在肖家湾煤矿因超层越界非法开采受到核查的情况下，违规签署意见，使该矿通过初审。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职处分。
10.于海，中共党员，攀枝花市国土资源执法监察支队副支队长，主持工作。未正确履行矿产资源执法监察职责，开展巡查煤矿超层越界非法采矿工作不力，未发现肖家湾煤矿长期超层越界非法采矿问题；对西区执法监察大队工作指导不到位，未督促西区国土分局按照有关法律法规和文件要求，将2010年9月查结的肖家湾煤矿超层越界非法采矿案件移送司法机关和有关部门处理。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
11.余晓琴，攀枝花市国土资源局副局长、党委委员，分管执法监察、法规监察等工作。贯彻执行国家有关矿产资源管理的法律法规不到位，未采取有效措施强化对煤矿超层越界非法开采问题的查处工作，对辖区内煤矿存在的超层越界非法采矿的问题失察；对市执法监察支队、西区执法监察大队的执法监察工作监督、指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
12.邓浙林，攀枝花市国土资源局局长、党委书记。贯彻执行国家有关矿产资源管理的法律法规不到位，组织开展矿产资源领域“打非治违”工作不力，未采取有效措施开展对合法矿井的矿产资源监管工作，对辖区内煤矿存在的超层越界非法采矿的问题失察；对局所属有关处室和西区分局矿产资源监管工作监督、指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
13.徐永岐，攀枝花市公安局西区分局宝鼎派出所主任科员，民爆物品安全监管专职民警。未正确履行民用爆炸物品安全监管职责，执行有关煤矿火工品安全监管的相关规定不严格，监督检查肖家湾煤矿火工品管理使用情况不力；对肖家湾煤矿长期未建立爆破员爆破工作日志制度等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政降级处分。
14.乔健，中共党员，攀枝花市公安局西区分局宝鼎派出所所长、大宝鼎街道办事处副主任。对煤矿火工品申请数量审查把关不严，在未核实肖家湾煤矿实际生产能力和火工品实际生产需求量的情况下，审查同意该矿火工品申请数量；未有效督促派出所民爆物品安全监管专职民警执行民用爆炸物品安全管理有关要求，对肖家湾煤矿长期未建立爆破员爆破工作日志制度等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
15.阙建强，中共党员，攀枝花市公安局西区分局治安管理大队主任科员，民用爆炸物品专职民警。未正确履行民用爆炸物品安全监管职责，对煤矿火工品申请数量审查把关不严，在未核实肖家湾煤矿实际生产能力和实际工程量情况下，审查同意该矿火工品申请数量；未有效督促派出所民爆物品安全监管专职民警贯彻执行民用爆炸物品安全管理有关要求，对肖家湾煤矿长期未建立爆破员爆破工作日志制度等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
16.盛强，中共党员，攀枝花市公安局西区分局治安管理大队副大队长，分管民用爆炸物品管理工作。未正确履行民用爆炸物品安全监管职责，对煤矿火工品申请数量审查、审批把关不严，未有效督促专职民警和宝鼎派出所核实肖家湾煤矿实际生产能力和实际工程量；未有效督促宝鼎派出所贯彻执行民用爆炸物品安全管理有关要求，对肖家湾煤矿长期未建立爆破员爆破工作日志制度等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
17.王波，中共党员，攀枝花市公安局西区分局治安管理大队民警。作为西区分局执行控制任务的民警，在看管“8•29”事故煤矿实际控制人兰明才回家筹款的过程中，没有足够重视被控制对象的安全问题，在兰明才脱离视线后没有及时跟随，存在工作疏忽。对兰明才跳楼自杀事件负有直接责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
18.李香银，中共党员，攀枝花市公安局西区分局清香坪派出所协警。作为西区分局执行控制任务的协警，在看管“8•29”事故煤矿实际控制人兰明才回家筹款的过程中，没有足够重视被控制对象的安全问题，在兰明才脱离视线后没有及时跟随，存在工作疏忽。对兰明才跳楼自杀事件负有直接责任，建议给予党内严重警告处分。
19.罗勇，中共党员，攀枝花市公安局西区分局特巡警二大队副教导员，主持工作。在组织特巡警二大队控制事故重要关系人的工作中，对被控制对象的安全问题重视不够，安排布置控制工作不细致，没有根据实际情况提出具体要求来确保被控制对象安全；在民警王波超时执行控制任务的情况下，没有及时安排人员替换王波，造成王波在疲劳的情况下继续执行控制任务。对兰明才跳楼自杀事件负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
20.曹继波，中共党员，攀枝花市公安局西区分局副局长，分管治安管理大队。未正确履行职责，贯彻执行国家、省市有关安全生产监管的法律法规和文件要求不力，对2011年肖家湾煤矿建设时期火工品数量审批把关不严；未有效督促治安管理大队和宝鼎派出所贯彻执行民用爆炸物品安全管理相关规定，未有效督促治安管理大队和宝鼎派出所对肖家湾煤矿开展火工品安全检查，对该矿长期不建立爆破员爆破工作日志制度等问题失察；在布置控制事故重要关系人的工作任务时，对控制对象的安全考虑不周，提出的要求不够具体有效。对兰明才跳楼自杀事件负有重要领导责任，对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
21.刘毅，中共党员，攀枝花市西区人民政府副区长、市公安局西区分局局长。未正确履行职责，贯彻执行国家、省市有关安全生产监管法律法规和文件要求不力，未有效督促治安大队和宝鼎派出所贯彻落实民用爆炸物品安全管理有关规定；未有效督促分管领导组织开展对肖家湾煤矿火工品使用管理的监督检查；在布置控制事故重要关系人的工作任务时，没有提出保证控制对象安全的具体要求。对兰明才跳楼自杀事件负有重要领导责任，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
22.吴成勇，大宝鼎街道工作委员会书记兼武装部部长，对街道安全生产工作负总责。落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不力，组织开展“打非治违”工作流于形式，未按要求将辖区内合法矿井的非法开采行为列为“打非治违”重点；2次带队到肖家湾煤矿检查安全生产，工作不认真、不深入，未发现该矿长期存在的非法违法生产、非法采矿和超能力、超定员、超强度生产等严重问题；对煤矿安全一线监管人员的教育、监督、管理不力，未有效督促街道办行政领导和安办工作人员正确履行煤矿安全监管职责，对安办负责人和驻矿安监员收受肖家湾煤矿钱物和失职渎职问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销大宝鼎街道武装部部长职务、撤销党内职务处分。
23.康文武，中共党员，攀枝花市“两新组织”工委组织处副处长，2008年5月至2012年1月任大宝鼎街道办事处副主任，分管安全生产等工作。在担任大宝鼎街道办事处副主任期间，多次到被列为重点监控对象的肖家湾煤矿检查，工作不深入，未发现该矿长期存在的在批复区域外非法违法生产、非法采矿和超能力、超定员、超强度生产等严重问题；在明知肖家湾煤矿2011年只有最长6个月试运转时间的情况下，仍向其下达超过其产能的5500万元经济指标；对安办负责人和驻矿安监员疏于监督管理，对安办负责人和驻矿安监员收受肖家湾煤矿钱物和失职渎职的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
24.杜治勇，攀枝花市西区区委宣传部常务副部长，2010年11月至2011年12月任大宝鼎街道办事处主任。在担任大宝鼎街道办事处主任期间，未正确履行职责，到被列为重点监控对象的肖家湾煤矿检查时，工作不认真、不深入，未发现该矿长期在批复区域外非法违法生产、非法采矿和超能力、超定员、超强度生产等严重问题；在明知肖家湾煤矿2011年只有最长6个月试运转时间的情况下，同意街道办事处向其下达超过其产能的5500万元经济指标；组织开展“打非治违”工作不力，未按要求将合法矿井的非法开采行为列为监督检查重点；对安全生产监管人员疏于监督管理，对安办负责人和驻矿安监员收受肖家湾煤矿钱物和失职渎职的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
25.代华，中共党员，攀枝花市西区人民政府副区长，西区人大代表，负责安全生产工作，分管区安全生产监督管理局，事故发生后被停职。工作失职，贯彻落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不到位；对煤矿安全生产工作重视不够，2012年3月负责安全生产工作以来，未执行四川省人民政府关于产煤县（区）政府分管负责人每月下井检查煤矿不少于1次的规定，仅下井检查2次；对煤矿安全监察机构提出的西区安全生产监督管理局煤矿专业技术人员配备不到位、驻矿安监员履职能力差等问题，未采取有效措施及时解决；督促有关职能部门和大宝鼎街道办事处开展煤矿“打非治违”工作不力，未发现肖家湾煤矿长期存在的非法违法生产、非法采矿和超能力、超定员、超强度生产等严重问题；疏于对西区安全生产监督管理局的监督管理，对西区安全生产监督管理局多人收受肖家湾煤矿钱物和失职渎职问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
26.钟礼彬，攀枝花市西区区委常委、宣传部长，2008年5月至2011年11月任攀枝花市西区人民政府副区长，负责安全生产等工作，分管区安全生产监督管理局。在担任西区人民政府副区长期间，贯彻落实党和国家煤矿安全生产方针政策、法律法规和上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不到位；对煤矿安全监察机构和上级政府“打非治违”专项检查中提出的西区部分煤矿在核定工作面以外组织生产、对驻矿安监员管理体制不符合要求等问题，未采取有效措施及时解决；未有效督促有关职能部门和大宝鼎街道办事处开展煤矿“打非治违”工作，对辖区内煤矿长期存在的非法违法生产等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
27.陈力，攀枝花市米易县委副书记、县人民政府县长，2009年2月至2011年9月任攀枝花市西区区委副书记、区人民政府区长。在担任西区人民政府区长期间，未正确履行职责，贯彻落实党和国家煤矿安全生产法律法规和上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不到位；未执行四川省人民政府关于产煤县（区）主要领导每季度下井检查不少于1次的规定，2011年仅下井检查1次；未有效督促西区人民政府分管领导和有关职能部门研究解决煤矿安全监察机构和上级政府“打非治违”专项检查中提出的西区部分煤矿在核定工作面以外组织生产、驻矿安监员管理体制不符合要求等问题，对辖区内煤矿长期存在的非法违法生产等问题失察；对西区安监队伍建设重视不够，未按要求及时配齐区安全生产监督管理局煤矿专业技术人员。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
28.李兴华，攀枝花市西区区委副书记，区人民政府党组书记、区长，西区人民政府安全生产第一责任人。未正确履行职责，贯彻落实党和国家煤矿安全生产法律法规和上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不到位；未执行四川省人民政府关于产煤县（区）政府主要领导每季度下井检查不少于1次的规定，仅2012年3月、8月各下井检查1次；对安全生产工作和安监队伍建设重视不够，未有效督促区人民政府分管领导和有关职能部门研究解决西区安全生产监督管理局煤矿专业技术人员配备不到位、驻矿安监员履职能力差等问题；组织开展煤矿“打非治违”工作不力，未有效督促区人民政府分管领导和相关职能部门加强对合法煤矿的非法违法生产行为的监督检查，对辖区内煤矿长期存在的非法违法生产等问题失察；对西区煤矿监管部门未正确履行煤矿安全生产监管职责、个别监管人员收受煤矿企业钱物和失职渎职的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
29.赵中，攀枝花市西区区委书记。未正确履行职责，贯彻落实党和国家煤矿安全生产法律法规和上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不到位；组织开展“打非治违”工作不力，措施不落实，未有效督促区人民政府和相关职能部门打击合法煤矿存在的非法违法生产行为，对辖区内煤矿长期存在的非法违法生产等问题失察；对安监队伍建设重视不够，未按要求及时解决区安全生产监督管理局总工程师配备和驻矿安监员管理体制问题；对煤矿监管部门干部教育、监督、管理不力，对干部存在的失职渎职行为和以权谋私问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
30.刘建明，攀枝花市人民政府副市长，负责全市安全生产工作，分管市安全生产监督管理局等部门。未正确履行职责，贯彻落实党和国家煤矿安全生产法律法规和四川省委、省政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不到位；组织开展全市“打非治违”工作领导不深入，措施不到位，未有效解决辖区内煤矿非法违法生产的问题；督促、指导市级有关部门和县（区）政府开展煤矿安全生产工作不力，对下属工作人员履职不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
31.王南，中共党员，四川煤矿安全监察局攀西监察分局监察一室副主任，负责攀枝花市西区煤矿安全监察工作。2012年7月9日对肖家湾煤矿进行专项监察，下井检查过程中未认真核查工作面的实际生产状况，未发现煤矿在批复区域外非法违法生产、非法采矿和超能力、超定员、超强度生产等严重问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
32.雷应军，中共党员，四川煤矿安全监察局攀西监察分局监察一室主任，负责攀枝花市西区煤矿安全监察工作。2012年7月9日带队对肖家湾煤矿进行专项监察，下井检查过程中未认真核查工作面的实际生产状况，未发现煤矿在批复区域外非法违法生产、非法采矿和超能力、超定员、超强度生产等严重问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
33.徐廷东，中共党员，四川煤矿安全监察局攀西监察分局副局长兼总工程师，分管监察一室。组织开展辖区内煤矿安全监察不力，督促指导监察一室工作不到位，对2012年7月9日监察一室在专项监察中没有发现肖家湾煤矿长期在批复区域外非法违法生产、非法采矿等严重问题失察；对攀枝花市、西区两级煤矿安全监管部门检查和指导不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
建议责成四川省人民政府向国务院作出深刻检查。
（三）行政处罚建议。
肖家湾煤矿非法违法生产引发特别重大事故，且未执行煤矿领导带班下井制度。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条和《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》（国家安全监管总局令第33号）第二十条的规定，由四川煤矿安全监察局对肖家湾煤矿处以罚款500万元。依据《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第二十一条的规定，对肖家湾煤矿矿长郑长海处以上一年年收入80%的罚款。
肖家湾煤矿在有关部门批复的开采区域外组织生产，且存在超层越界行为，2011年以来共非法违法生产煤炭21.14万吨。根据《中华人民共和国矿产资源法》第四十条、《中华人民共和国行政许可法》第八十条等规定，责成攀枝花市人民政府没收肖家湾煤矿非法违法所得，并处以罚款。
责成四川省人民政府相关部门及四川煤矿安全监察局依法吊销肖家湾煤矿有关证照，由攀枝花市人民政府依法对肖家湾煤矿实施关闭。
五、防范措施
各产煤省（区、市）地方各级人民政府及有关部门、煤矿企业要认真学习领会党的十八大对安全生产提出的新要求，坚持科学发展、安全发展，坚决贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，严格执行党和国家有关安全生产的法律法规，深刻吸取这次事故教训，从以下几个方面切实加强和改进煤矿安全生产工作：
（一）严厉打击非法违法生产建设行为。地方各级人民政府要将“打非治违”作为安全生产工作的一项重要内容制度化、长期化，切实加强对“打非治违”工作的领导，进一步完善和落实地方政府统一领导、相关部门共同参与的联合执法机制，形成工作合力，始终保持高压态势，集中严厉打击各类非法违法生产经营建设行为，坚决治理纠正违规违章行为。要进一步强化地方各级政府特别是县、乡两级政府的“打非治违”责任，切实将“打非治违”的各项要求和措施落到实处。肖家湾煤矿长期存在的严重“超能力、超定员、超强度”和超层越界非法违法生产行为，不是个案，应引起高度重视。国土资源部门要加强矿产资源的管理，严格采矿许可证的年检和储量的动态管理，主动检查煤矿超层越界违法行为。对发现存在超层越界行为的矿井，要依法进行严厉查处，其有关人员涉嫌构成刑事犯罪的，要及时依法移交司法机关处理。安全监管监察部门要查明煤矿生产建设真相，监督煤矿严格在批准的煤层、开采范围、开采方案和工作面进行采掘作业，对隐瞒真实情况，逃避监管，非法违法生产的煤矿，一经查实，必须采取有力措施予以查处，直至吊销证照，提请地方人民政府依法关闭。
（二）切实加大执法力度和提高执法效果。肖家湾煤矿长期非法违法生产、违规违章作业、安全管理混乱，相关地方人民政府及相关部门虽多次执法检查，根本问题却没有得到及时发现和处理，以致酿成大祸，教训极为深刻。地方各级人民政府和有关部门要进一步改进工作方式和方法，切实加大执法力度，提高执法效果。一是采取明查暗访、突击检查等方式，防止煤矿弄虚作假、逃避检查；二是建立完善举报制度，鼓励群众举报煤矿非法违法生产行为和存在的严重隐患，重奖举报人员；三是加强对驻矿安监员管理，完善驻矿安监员的管理体制、机制、制度，充分发挥驻矿安监员在煤矿安全生产监管中应有的作用。对不负责任、知情不报甚至失职渎职的人员要严肃处理。
（三）严格落实煤矿安全生产主体责任。地方各级人民政府和有关部门要针对这起事故暴露出的现场管理混乱、技术管理缺失等问题，督促煤矿企业认真吸取教训，严格落实有关法律法规和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）精神，健全完善严格的安全生产规章制度，严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全监管总局令第58号）和瓦斯治理“十条禁令”，做到井巷布局和采掘部署合理，通风系统完善可靠，采用正规采煤方法，减少作业头面，图实相符；深入推进煤矿安全质量标准化建设，推进煤矿机械化建设，提高技术装备水平，坚决淘汰国家明令禁止的设备和工艺；严格落实入井检身制度和出入井人员考勤制度，入井人员必须随身携带自救器，严格落实煤矿企业领导带班下井制度；加强职工培训教育，提高从业人员的业务技能、隐患排查识别能力和防灾避灾技能等，职工未经培训不得下井作业。对不具备安全生产条件的煤矿，坚决停产整顿；对停产整顿期间生产的或整顿后仍然不达标的煤矿，要依法提请关闭。
（四）全面提升煤矿办矿水平。四川省要结合本省煤矿数量多、规模小、灾害严重、基础薄弱的实际，按照“十二五”期间淘汰落后产能计划抓好落实，下决心关闭不符合安全生产条件和产业政策的小煤矿，通过加强瓦斯防治能力评估、兼并重组和淘汰落后产能等方面工作，切实提高煤矿办矿水平，提升煤矿安全生产保障能力。要结合实际学习神华经验以及山西、河南、河北等地煤矿企业兼并重组的好作法，支持和鼓励安全管理水平高的大型煤矿企业兼并重组小煤矿，促进地方经济和企业安全发展。
（五）切实加强煤炭行业管理和煤矿安全监管监察工作。各级煤矿安全监管监察部门、煤炭行业管理和其他负有安全生产管理职责的部门，要加强自身建设，深入基层，深入现场，做到严格执法、公正执法、廉洁执法。要健全完善安全监管、行业管理和执法体系，尤其要加强县级和乡镇安全监管力量建设。煤炭行业管理部门要及时研究解决行业管理中涉及安全的重大问题，促进煤炭行业持续健康发展。建立煤炭行业管理与安全监管监察部门工作会商机制，充分发挥国土资源、煤炭行业管理、公安、监察、工会、工商等部门的协调联动作用，加强对煤炭行业发展、生产、安全工作中重大问题的沟通和协调，及时研究解决，形成合力，促进煤矿安全生产形势持续稳定好转。
国务院四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司
肖家湾煤矿“8•29”特别重大瓦斯爆炸事故调查组
